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Aneurismas

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Descripción

Entendemos por aneurismas la presencia de una dilatación localizada y permanente de la luz de un vaso cuyo diámetro sea como mínimo un 50% del considerado como normal.

En primer lugar diremos que existen dos tipos fundamentales de aneurismas; por una parte los aneurismas verdaderos, en los que la dilatación afecta a las tres capas de la pared del vaso (que de fuera a dentro son: adventicia, capa media e íntima), y por otra parte, los aneurismas falsos o pseudoaneurismas, en los que están alteradas las capas íntima y media y la dilatación está rodeada sólo por la adventicia.

La localización más frecuente de los aneurismas es la aorta y, en éstos, la causa más frecuente es la aterosclerosis (caracterizada por el depósito de sustancias lipoideas en la túnica interior de las arterias).

La localización y gravedad de la enfermedad aterosclerótica asociada influye en el pronóstico y, con frecuencia, es la gravedad de la afectación coronaria y de las arterias cerebrales lo que determina el pronóstico en estos pacientes.

Causas

No conocemos con exactitud en la actualidad la frecuencia de este tipo de patología, pero la forma más común, el aneurisma de origen arterioscleroso de aorta abdominal, se estima que varía alrededor de 25 casos por cada 1.000 habitantes. Esta cifra no es uniforme, sino que varía enormemente en función de la edad y el sexo, siendo prácticamente nula en sujetos menores de 50 años, y es muy superior en mayores de 80 años. En cuanto al sexo, se ha visto que la presencia de aneurismas es superior en el hombre que en la mujer, de hecho se cree que en los varones los aneurismas son hasta 10 veces más frecuentes.

En el momento actual disponemos de métodos de exploración que han permitido importantes avances en el diagnóstico de esta patología, esto, unido a la potencial mortalidad que se asocia a la patología aneurismática, nos explica la necesidad del diagnóstico precoz. Asimismo, dado que como luego veremos, este trastorno requiere con frecuencia la necesidad de tratamiento quirúrgico, la rapidez del diagnóstico, el control de la patología asociada a los aneurismas y una técnica quirúrgica adecuada, son las mejores medidas para disminuir las tasas de morbi-mortalidad en estos pacientes.

Síntomas

En este sentido, no podemos hablar de una sintomatología característica de los aneurismas ya que esta varía en cada caso y depende fundamentalmente de los siguientes factores:
Tipo de aneurisma, por ejemplo, los aneurismas de crecimiento rápido, normalmente traumáticos, van a cursar con una sintomatología bien distinta a los de crecimiento lento, casi siempre congénitos. Asimismo, los aneurismas disecantes, provocan clínica por falta de aporte sanguíneo a los territorios que irrigan las arterias comprometidas, mientras que los aneurismas saculares, provocan fundamentalmente síntomas debidos a la compresión de estructuras vecinas.
Localización del aneurisma, por ejemplo, los aneurismas abdominales pueden provocar dolor lumbar por daño en las vértebras lumbares, mientras que los aneurismas de otras localizaciones pueden pasar desapercibidos durante años.
Complicaciones, son las manifestaciones clínicas más temidas de los aneurismas por su gravedad, tanto a nivel local como a nivel sistémico. Las más importantes son:

Ruptura del aneurisma, que afecta sobre todo a los aneurismas de aorta abdominal y a los aneurismas de las arterias de las vísceras. Puede comenzar como dolor súbito abdominal o en la región lumbar, de hecho, con relativa frecuencia se puede confundir por la clínica con el cólico renal y síntomas por pérdidas sanguíneas. Es fundamental el diagnóstico precoz del cuadro, ya que las posibilidades de cirugía con éxito disminuyen progresivamente con la evolución del cuadro, debido a las complicaciones derivadas de la pérdida sanguínea del árbol arterial. Esta complicación constituye la principal causa de muerte en estos pacientes.
Disección del aneurisma, que es una complicación que ocurre sobre todo en los aneurismas de aorta torácica. Los síntomas característicos de la disección son dolor agudo retroesternal, es decir, por detrás del esternón, con las manifestaciones de falta de aporte sanguíneo al territorio irrigado por la arteria afectada.
Trombosis, la formación de trombos en la dilatación suele ocurrir en arterias con poco flujo sanguíneo y provoca falta de riego sanguíneo en los territorios más distales.
Embolización, que consiste en la suelta del material trombótico depositado en las paredes del aneurisma, la arteria por el árbol vascular, de modo que se ve arrastrado por la corriente sanguínea en sentido distal, lo que puede provocar desde pequeñas lesiones por oclusión de pequeñas ramas arteriales hasta sintomatología grave por obstrucción de las grandes arterias de las extremidades.
Compresión, la compresión de estructuras adyacentes al aneurisma puede ser la primera manifestación clínica de estos pacientes. Lógicamente, los síntomas variarán en cada caso según la localización del aneurisma, su tamaño, por ejemplo, la compresión de los ureteres (conductos que llevan la orina de los riñones a la vejiga) en caso de aneurismas de aorta abdominal.

Diagnóstico

En primer lugar diremos que el diagnóstico de un aneurisma depende fundamentalmente de si éste se ha manifestado clínicamente, es decir, si el sujeto ha presentado síntomas atribuibles al aneurisma. En la práctica clínica habitual, es muy difícil diagnosticar un aneurisma que no ha dado síntomas y depende, principalmente, del tipo de aneurisma y de su localización. Sin embargo, cuando el aneurisma ha provocado síntomas clínicos, estableceremos la sospecha diagnóstica inicial para luego recurrir a los diferentes métodos diagnósticos de los que disponemos para establecer el diagnóstico de certeza y, además, definir con precisión su tamaño, su localización y la presencia o no de trombos en su interior.

A continuación, explicaremos de manera muy general los métodos diagnósticos de los que disponemos para verificar los aneurismas, que como luego veremos, la exploración es similar a la que se realiza en cualquier paciente con problemas vasculares.

PALPACIÓN, permite valorar la presencia de masas pulsátiles, sobre todo, a nivel abdominal (por supuesto, en pacientes no obesos) y en las arterias periféricas de las extremidades.
AUSCULTACIÓN, es también importante pues la presencia de turbulencias en el trayecto arterial nos orienta acerca de estrechamientos y trombosis (formación de un coágulo en los vasos) parcial de sus paredes.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN, es un método de gran valor diagnóstico, pues permite valorar la presencia de calcificaciones de las paredes de los aneurismas, lo cual es muy frecuente.

Hasta aquí hemos comentado las pruebas diagnósticas más sencillas y disponibles que ha de realizar todo médico, pero, dadas las múltiples características que pueden presentar los aneurismas, tan pronto se establezca el diagnóstico de sospecha, conviene iniciar una serie de exploraciones para confirmar o descartar esta patología y, básicamente, estas pruebas son las siguientes:

ECOGRAFÍA, no sólo permite confirmar la sospecha del aneurisma, sino que además, es importante para valorar su tamaño y comprobar la posible presencia de trombos en su interior.
TAC (tomografía axial computerizada), nos aporta gran información sobre el tamaño del aneurisma, su localización, la presencia de calcificaciones en la pared y su relación con estructuras vecinas, además, con la utilización de contraste vía intravenosa, permite valorar también la presencia de trombos en su interior. Esta técnica en la actualidad constituye la prueba de elección para la evaluación del aneurisma antes de la intervención y también para controles evolutivos que valoren el crecimiento y las complicaciones de los aneurismas no operados.
RNM, la resonancia nuclear magnética aporta la misma información que la anterior, pero sin los inconvenientes de la irradiación del paciente.
ANGIOGRAFÍA, consiste en la inyección de contraste en el árbol arterial, pero su realización no siempre es necesaria para el estudio del paciente con aneurisma.

Tratamiento

Lo primero que hay que saber es que en el momento actual no existe ninguna posibilidad de tratamiento médico de los aneurismas, por lo que la única actitud terapéutica de la que disponemos es la intervención quirúrgica.

Lo ideal sería realizar la intervención con carácter no urgente, una vez estudiado el paciente y conocidas la localización y características del aneurisma, debido a los malos resultados de la operación cuando ésta se realiza con urgencia, una vez que aparecen algunas de las graves complicaciones que ya comentamos de los aneurismas.

En los aneurismas de aorta abdominal, los más frecuentes, además de la patología general del paciente, la indicación de cirugía se hace según una serie de factores propios del aneurisma, fundamentalmente, su diámetro y su tasa de crecimiento anual.
En concreto, la resección quirúrgica y sustitución por un injerto está indicada cuando el aneurisma mide más de 6 cm. de diámetro y, también, en los pacientes sintomáticos y en aquellos en los que la lesión es rápidamente expansiva, con independencia de su diámetro.

Salvo cuando se trata de pacientes con un riesgo quirúrgico excepcionalmente alto, la intervención suele estar ya indicada cuando la lesión mide entre 5 y 6 cm. En los aneurismas más pequeños, menores de 5 cm., la actitud que suele seguirse es el seguimiento periódico de la lesión.

Enviado por Raúl González

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