Convulsiones neonatales

Descripción

En general, se definen las convulsiones como la contracción violenta e involuntaria de la musculatura estriada corporal, es decir, la de control voluntario; puede ser tónica o clónica según sea continua o paroxística (exacerbada) respectivamente.

La presencia de convulsiones en un recién nacido empeora su pronóstico ya que indica la posibilidad de que exista lesión cerebral subyacente; además, las convulsiones, por ellas mismas provocan alteraciones en el metabolismo neuronal, en el flujo sanguíneo cerebral, en la presión intracraneal… aumentando el daño neurológico preexistente, de ahí la importancia de reconocerlas y tratarlas precozmente de forma correcta, incluso de forma preventiva en las situaciones de riesgo.

Se ha visto además, que la presentación clínica de las convulsiones en los recién nacidos es diferente a la que se observa en lactantes mayores, y a la vez, en los prematuros son diferentes de las que se manifiestan en los nacidos a término, debido al diferente estadio de desarrollo anatómico y funcional del sistema nervioso central, tanto más inmaduro a menor edad del niño.

Las convulsiones suponen un problema médico de gran trascendencia por diversos motivos:
son frecuentes; se estima que alrededor de un 5% de la población presenta alguna crisis convulsiva a lo largo de su vida, siendo más frecuentes en los más pequeños. la ansiedad que se genera en la familia y los observadores, incluso entre el personal médico. las consecuencias neurológicas, sobre todo cuando se prolongan en forma de estado convulsivo.

En este capítulo referido a las convulsiones generales, no analizaremos ni las convulsiones febriles ni la epilepsia, centrándonos en otros aspectos importantes de los cuadros convulsivos infantiles, fundamentalmente, las CONVULSIONES NEONATALES. Éstas continúan siendo importantes por dos motivos, por una parte, su relativa frecuencia (se estima aproximadamente sobre el 1% de los recién nacidos vivos y alrededor del 20% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos), por otra parte, la posterior aparición de secuelas neurológicas.

Causas

Las tres causas principales de convulsiones durante la época neonatal son:

Hipoxia – Isquemia – Hemorragia intracraneal, la falta de adecuada oxigenación y la hemorragia constituyen la causa más frecuente de convulsiones neonatales; provocan convulsiones tónicas generalizadas o clónicas multifocales y suelen aparecer en las primeras 24 horas de vida.

Hipoglucemia, se define como cifras de glucosa en sangre por debajo de 20 mg./dl. en el prematuro y por debajo de 30 mg./dl. en el recién nacido a término; constituye también una causa importante de convulsiones, de hecho, parte del tratamiento de los recién nacidos con convulsiones será conseguir una glucemia entre 100 y 150 mg./dl.

Hipocalcemia, se define como la presencia en sangre de niveles de calcio por debajo de 7.5 mg./dl. en el prematuro y, por debajo, de 8 mg./dl. en el recién nacido a término; también puede originar convulsiones y con frecuencia se asocia a hipomagnesemia, es decir, déficit de este ión en sangre.

Existen otras muchas causas de convulsiones neonatales que es importante conocer; complicaciones perinatales (isquemia-hipoxia cerebral, hemorragia intracraneal, traumatismos en el parto…), trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipo/hipernatremia), causas infecciosas (meningitis bacteriana, menigoencefalitis vírica, toxoplasmosis), trastornos del desarrollo cerebral, síndrome de abstinencia de drogas… siendo de causa desconocida o idiopáticas hasta un importante porcentaje.

En cuanto a la fisiopatología de las convulsiones, podemos decir que éstas aparecen cuando ocurre una descarga sincrónica y excesiva de neuronas, es decir, de las células nerviosas; en condiciones de normalidad esto no ocurre, y no se produce dicha descarga debido a mecanismos reguladores que funcionan adecuadamente gracias a un buen aporte energético a la célula. Según esto, todo factor que altere este equilibrio, como un déficit de energía disponible (hipoxia o isquemia), situaciones de hipoglucemia o hipocalcemia (que se asocia frecuentemente a isquemia), originará dicha descarga neuronal y, por tanto, la aparición de convulsiones.

En general, las convulsiones pueden producir lesión cerebral a través de diferentes mecanismos, trastornos de la ventilación y de la perfusión y directamente por ellas mismas, a través de efectos mecánicos sobre el sistema nervioso central (comportan un incremento del flujo cerebral que originan fenómenos hemorrágicos cerebrales que, junto con el edema cerebral, suponen un incremento de la presión intracraneal), y a través de efectos bioquímicos (provocan un incremento del consumo energético lo que, indirectamente, lleva a una disminución de la concentración cerebral de glucosa, independientemente de la glucemia).

Síntomas

Para explicar la clínica de las convulsiones, utilizaremos una clasificación muy conocida, aunque haya sido descrita hace años, pues es la que mejor describe la sintomatología. Para ello, distinguimos cinco tipos de convulsiones neonatales que explicaremos a continuación en orden decreciente de frecuencia.

-CONVULSIONES SUTILES: son el tipo más frecuente (hasta el 50% de las convulsiones neonatales) y, en general, son de mal pronóstico; fácilmente pasan desapercibidas y se consideran como características propias de un estado normal; las manifestaciones clínicas consisten en uno o más de los siguientes hechos:
fijación momentánea de la mirada. parpadeo repetitivo, lo que se denomina aleteo palpebral. movimientos de la boca y la lengua, como succión repetitiva y movimientos de deglución. movimientos rítmicos y poco usuales de las extremidades, como para pedalear o remar. apnea, es decir, ausencia transitoria de la respiración; ésta aunque puede ser una manifestación convulsiva, sobre todo en los prematuros, la mayoría de las veces responde a otra causa (inmadurez, alteraciones metabólicas).

-CONVULSIONES TÓNICAS GENERALIZADAS: son las más graves junto con las mioclónicas, y son más frecuentes en niños prematuros; se caracterizan por la extensión clónica de las cuatro extremidades, a veces con flexión de las superiores y extensión de las inferiores, adoptando incluso posturas de descerebración (consiste en un estado de rigidez con exageración del tono de los músculos extensores, lo que se traduce en una rigidez llamativa de las cuatro extremidades); estas figuras se identifican como crisis convulsivas por su carácter intermitente y por otros signos asociados, como alteraciones de la motilidad de los ojos, respiración jadeante o apnea, etc.

-CONVULSIONES CLÓNICAS MULTIFOCALES: son propias de recién nacidos a término, sobre todo los afectos de encefalopatía isquémico-hipóxica; se caracterizan por movimientos clónicos de una extremidad que emigran a otras zonas de forma desordenada.

-CONVULSIONES CLÓNICAS FOCALES: son relativamente raras; se caracterizan por movimientos clónicos localizados y persistentes en el mismo lugar.

-CONVULSIONES MIOCLÓNICAS: éstas son muy poco frecuentes en el período neonatal, se caracterizan porque ocurren en un mismo momento, sincronizadas,adoptando la forma de una contracción única, que a veces se repite, en flexión de las extremidades superiores y/o inferiores.

Existen otras dos entidades clínicas, que aunque no son propiamente convulsiones neonatales, es importante conocerlas pues con frecuencia aparecen en la infancia:

ESTADO CONVULSIVO, son como convulsiones frecuentemente recurrentes en cortos intervalos de tiempo, sin recuperación completa de la conciencia entre ellas.

EPILEPSIA PARCIAL CONTINUA, que se define como la contracción continua de una parte del cuerpo, (por ejemplo una mano), suelen ser más graves porque con frecuencia traducen una lesión estructural subyacente y, en general, responden mal a la medicación.

También presentan gran importancia las CONVULSIONES POSTRAUMÁTICAS, pues hasta un 5% de los niños presentan convulsiones en la primera semana después de un traumatismo craneal (convulsiones o epilepsia postraumática precoz, de mal pronóstico pues indican que ha habido lesión encefálica), y alrededor de otro 5 % tienen convulsiones pasada la primera semana (convulsiones o epilepsia postraumática tardía), además la aparición de convulsiones generalizadas a los pocos minutos de la lesión, denominadas convulsiones del impacto, son de buen pronóstico y no se asocian a un aumento del riesgo de epilepsia.

Diagnóstico

Para el diagnóstico, hemos de distinguir dos aspectos importantes, en primer lugar, el diagnóstico de la causa de la convulsión, es decir, el diagnóstico etiológico, y en segundo lugar, el diagnostico diferencial del cuadro con otras situaciones que presentan clínica similar.

En cuanto al diagnóstico etiológico, el punto más importante será la anamnesis y la exploración física; ambas junto con otras exploraciones sencillas como la realización de una analítica completa, gasometría y punción lumbar, permiten el diagnóstico aproximadamente en el 90% de los casos.

Otras exploraciones complementarias de gran utilidad para el diagnóstico son la tomografía axial computerizada (TAC), la resonancia nuclear magnética y fundamentalmente electroencefalograma pues en ocasiones, éste es el único dato para reconocer convulsiones neonatales y, además es de gran valor pronóstico para la valoración de secuelas neurológicas. Esta prueba debe realizarse dentro de las primeras 24 horas del inicio de las convulsiones y unos 5 días después del episodio; aunque en los trastornos metabólicos pueden existir alteraciones mínimas o nulas, en las convulsiones tónicas generalizadas y en las mioclónicas el trazado electroencefalográfico es francamente anormal.

El diagnóstico diferencial resulta fundamental, ya que es importante diferenciar las convulsiones neonatales de otros cuadros como temblores y sacudidas y otros trastornos del movimiento propios del período neonatal. Básicamente, el diagnóstico se hace tras la observación prolongada del niño, y las características diferenciales son: no se acompañan de alteraciones en los movimientos oculares, no se desencadenan fácilmente con estímulos externos, los movimientos propios del temblor son rítmicos, mientras que los movimientos de las convulsiones no presentan tal ritmicidad ya que tienen un componente rápido y otro lento, etc.
Por otra parte, la analítica y el electroencefalograma son normales (aunque a veces estos temblores se observan en la hipoglucemia o tras la hipoxia, dificultad respiratoria).

Tratamiento

En primer lugar hemos de saber que además del tratamiento, será fundamental el control rápido de las convulsiones para evitar daño cerebral más importante.

Para plantearnos el tratamiento de las convulsiones, hemos de distinguir dos grupos de causas de convulsiones neonatales:

Causas de convulsiones que requieren un tratamiento específico: hipoglucemia, hipocalcemia, hiper/hiponatremia, meningitis y sepsis…
Causas que requieren tratamiento sintomático y de soporte: trastornos del desarrollo, traumatismos craneoencefálicos, hemorragia cerebral (algunas de éstas pueden precisar tratamiento quirúrgico inmediato), encefalopatía anóxica.

Ante todo niño que esté convulsionando hemos de adoptar las siguientes medidas generales:

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, colocar cánula de Guedel para evitar mordedura de la lengua y administrar oxígeno. Colocar al paciente en decúbito lateral para evitar aspiración del contenido gástrico. Canalizar una vía venosa, se administrará diazepam y posteriormente suero glucosado teniendo en cuenta la posibilidad de hipoglucemia; cuando no sea factible la vía endovenosa administrar diazepam por vía rectal. Descartar infección sistémica, traumatismos, intoxicaciones, alteraciones metabólicas o cualquier otro proceso neurológico o extraneurológico responsable de la crisis. Dosificación de niveles de fármacos antiepilépticos si el paciente los tomaba y sospechamos niveles por debajo del rango terapéutico. Tranquilizar a la familia y acompañantes explicando la situación con claridad, ya que las convulsiones con frecuencia generan tensión en el entorno. Realizar historia clínica detallada a la familia, pues en muchos casos es posible averiguar posibles desencadenantes de las crisis.

En el tratamiento de la fase aguda de las convulsiones utilizaremos preferiblemente la vía endovenosa, pero cuando no es posible, lo haremos por vía rectal. Es fundamental antes de empezar con la medicación preguntar si el niño había recibido una dosis rectal en domicilio; así, al llegar el niño a urgencias en plena crisis, administraremos Diazepam a dosis de 0,5 mg./Kg. de peso (tener siempre presentes los efectos secundarios de este fármaco, depresión respiratoria e hipotensión que se potencian si el paciente estaba ya a tratamiento con fenobarbital), a partir de aquí pueden ocurrir diferentes situaciones:

Si cede la crisis existen tres opciones terapéuticas, bien observación clínica sin otra medicación, bien iniciar fenobarbital a dosis de 10 mg./Kg. de peso intramuscular o intravenoso (disuelto en suero salino) y a las 12 horas pasar a la vía oral a dosis diarias de 5mg./Kg./día, o bien si recibía un tratamiento previo mantener el mismo antiepiléptico adecuando las dosis según la determinación de niveles del fármaco en sangre.
Si no cede la crisis, previa determinación de glucemia y electrolitos en sangre se pasará inmediatamente a la administración de suero glucosado endovenoso al 10%.
Si no cede la crisis a los 10 minutos de la primera dosis de Diazepam, administraremos una segunda dosis de este fármaco. A los 5 minutos de la segunda dosis de Diazepam, si persiste la crisis, se administrará difenilhidantoína intravenosa a dosis de 15-20 mg./Kg. (los efectos secundarios que pueden aparecer con este fármaco son hipotensión, trastornos del ritmo cardíaco y parada cardiorrespiratoria, por lo que está contraindicada en niños con cardiopatía de base).
Si cede la crisis se continúa con este fármaco a las 8 horas a dosis de 6 mg./Kg./día por vía oral o intravenosa.
Si a los 10 minutos no cede la crisis con difenilhidantoína se administrará valproato sódico en solución por vía intravenosa a razón de 20 mg./Kg. peso en 5 minutos, seguido a los 30 minutos de una dosis de mantenimiento de 1 mg./Kg./hora, siempre controlando la frecuencia cardíaca y la presión arterial, pues puede producir bradicardia (frecuencia de la contracción cardíaca inferior a 60 latidos por minuto) e hipotensión arterial. Si aún así persisten las crisis, iniciaremos tratamiento con clonazepam a dosis de 0,2 mg./Kg./día por vía endovenosa continua. Si aún así la crisis no cediese, el tratamiento posterior debería realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Consejos y recomendaciones

En este apartado, trataremos de hacer unas recomendaciones generales en cuanto a las convulsiones; en primer lugar, para el adecuado manejo de una convulsión, un paso ineludible será su correcta identificación, tema no siempre sencillo incluso para el personal médico de un Servicio de Urgencias.

Como ya sabemos, no todas las convulsiones se presentan de la misma forma y en ocasiones es difícil diferenciar si estamos ante una crisis convulsiva derivada de una descarga hipersincrónica de grupos neuronales o de un trastorno motor, sensorial o vegetativo de otra naturaleza y, lógicamente el enfoque diagnóstico, terapéutico y el pronóstico serán muy diferentes.

La duración de la crisis es un dato de gran valor detallando claramente el tiempo que el niño estuvo en plena crisis y diferenciarlo claramente del estado postcrítico, pues con frecuencia ambos se confunden y ambos son datos de gran valor diagnóstico.

Para la confirmación diagnóstica es fundamental conocer los antecedentes del niño (traumatismos obstétricos durante el parto, complicaciones perinatales, infecciones, antecedentes familiares de epilepsia…); se deben investigar posibles factores precipitantes del episodio convulsivo como pueden ser hipertermia, traumatismos, privación de sueño, ingesta de fármacos o alcohol, etc; interrogaremos a la familia sobre cualquier tipo de medicación recibida previamente (fundamental en la epilepsia).

Enviado por Juan Carlos Mory

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Comentarios de los lectores

4 comentarios para “Convulsiones neonatales”

  1. el 28 Dec 2011 a las 02:10ROBERTO ALCANTAR

    Mil gracias por tan excelente información la encontre debido a que estaba investigando las posibles causas de cuna convulcion mu y extraña que presentan al dia de hoy dos de mis sobrinas que por cierto estan hospitalizadas, la primera de 13 años sin sintoma alguno de enfermedad y sin un historico de epilepsia antes de dormir se convulciono e icluso perdio el conocimiento por lo que fue hospitalizada y a los 8 dias exactos su hermana menor de 11 años de la misma forma y sin nungun sintoma de enfermedad simplemete nos dijo que se sentia mareada se recosto y comenzo comenzo con movimintos de cabeza hacia la izquierda,parpadeo de ojos, y boca involuntarios con lapsos entre 3 y 6 segundos,y duracion de 6 hasta 18 segundosya sin detenerse. estamos totalmente deconcertados, repito ninguna tiene antecedentes de epilepsia y lo extraño diferentes edades, aparentemente sanas y 8 dias de diferencia hasta que parecio el mismo cuadro.

    cualquier comentario. les doy las gracias por su aporte y que dios los bendiga, porque no sabemos que sucede.

  2. el 30 Sep 2012 a las 01:03poly moreano

    muchas gracias kisiera que me confirmen unas cositas yo tengo uan baby de un mes y medio ella cuando nacio a los dos dias de nacida tuvo una convulcion la cual fue se puso roja entumesio brazos y piernas duro solo 2 segundos y de alli la bb se puso normal ella sigue internada en cuidados intensivos esta mediacada con fenobarbital de 16 mg todas las noches el problema es en que ella en todos sus examenes que le hacen sale negativo en resonancia ecografias electro sale negativo en tamisaje y todo los examenes sale negativo ya van 40 dia y a vuelto hacer una convulcion de nuevo ya hasta a hora no sabesmos q es nos podrian ayudar con esto

  3. el 27 Jun 2014 a las 21:15viviana

    hola que tal les quisiera hacer una consulta tengo una sobrina que nacio el 6 de junio y al tercer día la trasladaron por que se ahogaba por reflujo,luego le dijeron que eran convulsiones hoy es 27 y todavía está internada en observación,medicada con fenobarbital,le han echo de todo y no sale nada malo,el neurologo que es una eminencia supuestamente le dice que es convulsion benigna neonatal, pero le siguen dando,un dia le da una sola,pasan dos dias y no le dan, o le dan tres por día, no entendemos bien la situación,su papá cuando nacio tuvo lo mismo pero solo los primeros 5 días y después nunca más, me pocrían dar una opinión gracias. los medicos insisten en que es una bebé re sana y que está bien y no le van a dejar secuelas porque son muy cortitas, solo le falta hacer una resonancia.

  4. el 28 Jul 2014 a las 23:15Marta

    Viviana, a mi hijo le pasa lo mismo que a tu sobrina, nació el día 20 de junio y sigue convulsionando, unos días nada otros una o dos veces. Le han cambiado muchas veces la medicación. Las pruebas han salido bien ( resonancia magnética, ecografía cerebral) y no nos dan ninguna explicación de porque le sucede ni si se resolverá este problema. Cómo sigue tu sobrina? Podrías indicarme el nombre del neurólogo? Muchísimas gracias

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