Crisis de ansiedad

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Descripción

El trastorno de ansiedad es un proceso frecuente que afecta al 1,5% de la población (incluso hasta el 5% si no somos demasiado estrictos para el diagnóstico) y es una entidad en donde se hace particularmente necesaria la intervención del médico general. Quienes padecen el cuadro suelen consultar inicialmente al médico general o a múltiples especialistas diferentes al psiquiatra por la alarma que generan los síntomas físicos que aparecen durante la crisis (por este motivo los pacientes con este trastorno generan una fuerte demanda sanitaria, que se estima hasta siete veces superior al resto de la población).

La característica esencial del cuadro es la presencia de CRISIS RECURRENTES DE ANSIEDAD GRAVE (angustia o pánico) que no se limita a ninguna situación ambiental en particular, es decir, son IMPREDECIBLES. Los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente el comienzo brusco con palpitaciones, sensación de asfixia, molestias precordiales, mareo o vértigo (con menor frecuencia puede aparecer sensación de despersonalización o desrealización). El paciente puede experimentar temor a perder el control, morir o enloquecer.

La crisis puede durar entre 5 y 30 minutos, raramente más.

El trastorno es más frecuente en la mujer y suele iniciarse entre los 20 y 30 años.

Su curso es variable y resulta habitual la tendencia a la cronicidad.

Causas

Como ya sabemos, al igual que en otros trastornos psiquiátricos, no podemos hablar de una causa clara que la produzca. En el trastorno de ansiedad, se considera que existen FACTORES PREDISPONENTES al padecimiento de la enfermedad, en especial la existencia de ansiedad de separación en la niñez, así como la pérdida brusca de apoyos sociales o la ruptura de relaciones interpersonales importantes. Se ha descrito una alta incidencia de abusos sexuales en la infancia en los pacientes con trastorno de angustia.

Síntomas

Las crisis de angustia aparecen bruscamente y se acompañan, en general, de múltiples síntomas físicos que generan alarma en el paciente. Con frecuencia acude al medico general convencido de la existencia de un trastorno físico y, a menudo, en la primera consulta se dirigen a un servicio de urgencias.

La consulta suele ser voluntaria y se realiza a petición del propio paciente (es excepcional que éste considere la posibilidad de padecer un trastorno psíquico).

Las crisis se caracterizan por la presentación brusca de un estado de ansiedad que se manifiesta por varios síntomas físicos, lo frecuente es que durante la crisis aparezcan varios de ellos, aunque se estima que deben estar presentes al menos tres de ellos para realizar el diagnóstico con seguridad. El diagnóstico debe basarse en la certeza de que ninguno de los síntomas físicos se debe a otra patología (por ejemplo, si la crisis de ansiedad aparece sólo tras el consumo de cocaína u otras sustancias, hablaremos de crisis de angustia originadas por el consumo de tales sustancias).

Los síntomas físicos que aparecen con mayor frecuencia son:

Sensación de ahogo o dificultad respiratoria.
Mareo, sensación de inestabilidad o pérdida de conciencia.
Palpitaciones o taquicardia.
Temblor.
Sudoración, sofocación.
Náuseas o molestias digestivas.
Boca seca.
Despersonalización o desrealización.
Parestesias, es decir, sensación de adormecimiento, hormigueo.
Escalofríos.
Dolor o molestias precordiales.
Sensación o miedo de muerte inminente.
Miedo a volverse loco o perder el control.

Las crisis de angustia pueden presentarse en cualquier momento o situación, por ello es frecuente que los pacientes desarrollen un estado de temor a su aparición, lo que se denomina ANSIEDAD ANTICIPATORIA.

Algunos pacientes desarrollan como complicación dependencias del alcohol o de ansiolíticos. En casi la mitad de ellos se desarrolla agorafobia (miedo a encontrarse en lugares o situaciones de las que el individuo considera difícil escapar), muchos presentan, además, trastornos depresivos asociados.

Diagnóstico

El trastorno de angustia supone una repetición de crisis de ansiedad que se consideran primarias, es decir, que no son consecuencia de otras patologías, de duración entre 5 y 30 minutos y se acompañan de múltiples síntomas físicos que hemos visto (se cree que el diagnóstico de seguridad puede establecerse estando presentes al menos tres de ellos).

La OMS (Organización Mundial de la Salud) recomienda la siguiente pauta de diagnóstico:

«Deben presentarse ataques graves de ansiedad al menos durante un período de un mes: en circunstancias en las que no hay peligro objetivo no sólo en situaciones conocidas o previsibles con períodos entre crisis en los que el individuo debe estar, además, relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente que presente ansiedad anticipatoria leve.»

El trastorno de angustia debe diferenciarse de otras muchas entidades que pueden producir síntomas de ansiedad, en general, algunos trastornos físicos o derivados del consumo de ciertas sustancias tóxicas. Así pues, haremos el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con:
PATOLOGÍAS FÍSICAS, son numerosas las que pueden inducir estados de ansiedad, pero las más frecuentes y las que, por tanto, tienen mayor interés para el diagnóstico son: hipertiroidismo (especialmente importante por ser el trastorno físico que con mayor frecuencia conduce a diagnósticos erróneos), episodios de hipoglucemia de cualquier causa, epilepsía temporal, feocromocitoma,…haremos pues el diagnóstico diferencial con estos cuadros basándonos en la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias. Como curiosidad, decir que existe una asociación frecuente entre el trastorno de ansiedad y el prolapso (descenso)de la válvula mitral (en el corazón), sin embargo, no está clara dicha asociación fisiopatológica.

CONSUMO AGUDO O CRÓNICO DE SUSTANCIAS TÓXICAS, algunas como cafeína, cocaína, anfetaminas y otros psicoestimulantes pueden originar crisis de angustia y también la ABSTINENCIA de otras como el alcohol, benzodiacepinas de acción corta y otros ansiolíticos.

TRASTORNOS PSÍQUICOS, sobre todo, depresión mayor, cuya asociación es frecuente, pero hay que decir si las crisis de ansiedad aparecen únicamente en el curso de episodios depresivos se debe realizar el diagnóstico de depresión y considerar las crisis de angustia como un síntoma de dicho estado (sin embargo, en muchos pacientes las crisis preceden a los episodios depresivos con lo que haremos un diagnóstico doble).

Es importante también el diagnóstico diferencial con los trastornos fóbicos, en la fobia simple, la ansiedad aparece ante la exposición a un estímulo fóbico mientras que en el trastorno de ansiedad las crisis no se relacionan sistemáticamente con una situación concreta.

Es especialmente frecuente la asociación entre trastornos de pánico y agorafobia (un 30-50% de los pacientes con trastorno de ansiedad lo presentan). La agorafobia es un temor irracional a encontrarse en lugares o situaciones de las que la persona cree que le resultaría difícil escapar o en las que no podría obtener ayuda si aparece un episodio de ansiedad. Al realizar el diagnóstico del trastorno de angustia es importante especificar si el paciente presenta o no agorafobia asociada, pues esto presenta diferencia en el tratamiento.

Por último, hay que considerar también que las crisis de ansiedad pueden ser consecuencia de un trastorno de adaptación o de reacciones de ansiedad ante situaciones externas.

Prevención

Poco podemos hacer para evitar su aparición, pero sí sería importante el conocimiento de los síntomas y el tenerla presente para poder hacer un diagnóstico precoz, de hecho, el médico, para detectar la existencia de un trastorno de angustia, lo primero, tendrá que pensar en él ante las múltiples consultas motivadas por los síntomas físicos que acompañan a dichas crisis.

Será el médico general quién debe descartar la existencia de patología física o el consumo de sustancias tóxicas a través de diferentes pruebas complementarias según la sospecha, pero sólo aquellas que considere oportunas ya que la realización de exploraciones innecesarias sólo servirá para aumentar la ansiedad e hipocondría de los pacientes o demorar injustificadamente su tratamiento.

Los hallazgos negativos de las exploraciones deben reconducirse positivamente, por ejemplo, ante un electrocardiograma normal, el médico debe decirle al paciente «afortunadamente, las pruebas indican que su corazón funciona bien», pues sería desaconsejable decir «usted no tiene nada», así despreciamos el problema que nos plantea el paciente sin que se sienta despreciado por ello. Lógicamente esta actitud ha de ser también la recomendable para los familiares y acompañantes.

Cuando el médico considera descartada la posibilidad de trastornos físicos responsables de los síntomas de ansiedad debe explicar al paciente la naturaleza de su trastorno y tener cuidado de no incurrir en descalificaciones (los pacientes suelen manifestar alivio cuando perciben que su problema no es un misterio para el médico, que tiene tratamiento). El médico no siempre ha de derivar al psiquiatra, sino que en principio ha de iniciar el tratamiento. La derivación se hará cuando no se obtenga mejoría con tratamiento adecuado durante el tiempo recomendado(aproximadamente 6 meses) y cuando hay comorbilidad importante (en particular cuando existe agorafobia).

Tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Hay que diferenciar entre el tratamiento sintomático de las crisis y el tratamiento del trastorno de ansiedad como tal.
Las crisis de angustia suelen ceder espontáneamente en 5-10 minutos (a menudo, se atribuye la mejoría a cualquier fármaco que se haya administrado cuando puede ser que la crisis haya remitido de forma espontánea).

Los fármacos más utilizados son:
– Antidepresivos: parecen el tratamiento más indicado en el trastorno de angustia; los que han demostrado una clara eficacia en el tratamiento de angustia son ISRS (paroxetina y fluvoxamina) y los Tricíclicos (imipramina y clomipramina), pero el mayor inconveniente de estos fármacos es el período de latencia (tiempo que transcurre entre el inicio de la toma del fármaco y la aparición de sus efectos), de aproximadamente 1 mes. Por eso, con frecuencia, al iniciar el tratamiento asociamos otros fármacos, como clonacepam o alprazolam durante las primeras semanas de tratamiento para aliviar rápidamente los síntomas, aunque luego éste ha de suspenderse para evitar el desarrollo de dependencias. Una de las principales ventajas de su utilización es que, a diferencia de los Benzodiacepinas, no suelen producir dependencia y la retirada del tratamiento es más fácil. Los antidepresivos bloquean la crisis pero no la aparición de ansiedad anticipatoria, por lo que se requiere con frecuencia tomar ansiolíticos.

– Benzodiacepinas: en general pueden disminuir los síntomas de las crisis, también alivian la ansiedad anticipatoria, pero no tienen un efecto anti-pánico como tal, es decir, con su administración continuada no se reduce la frecuencia de aparición de nuevas crisis. Aún así, puede ser recomendable añadir benzodiacepinas al tratamiento antidepresivo cuando la ansiedad anticipatoria sea importante. Alprazolam y Clonacepam presentan como principal ventaja una rápida mejoría de los síntomas lo que hace que sean especialmente útiles en el inicio del tratamiento. El riesgo de dependencia es importante, sobre todo con el Alprazolam, si su empleo se prolonga durante 6 meses, además se precisan dosis con las que puede aparecer sedación y miorrelajación que puede ser de gran trascendencia en actividades cotidianas (conducción de automóviles, manejo de maquinaria…) la supresión del tratamiento ha de hacerse también de forma gradual.

En resumen, el empleo de alprazolam o clonacepam parece útil en las primeras fases del tratamiento, pero favorece problemas importantes a medio y largo plazo, con lo que, como principio general, las benzodiacepinas deben reservarse para cuando los antidepresivos no funcionan, debido al riesgo de tolerancia, dependencia y abstinencia.

TRATAMIENTO PSICOTERÁPICO:

No tenemos estudios definitivos, pero se cree que, por sí solo, frecuentemente no es útil en el tratamiento de las crisis de angustia.
El tratamiento conductal de las crisis de angustia incluye el entrenamiento en respiración con el objeto de eliminar la hiperventilación. La exposición a síntomas somáticos (corporales, no psíquicos)es clave mediante la exposición gradual a una serie de sensaciones y el entrenamiento de la relajación conseguida a través de la contracción y relajación de distintos grupos musculares.

Enviado por Juan Carlos Mory