Depresión

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Descripción

La depresión representan el área más importante de los trastornos afectivos o del humor. Son trastornos caracterizados por una alteración significativa del estado de ánimo, sobre todo compuesta por tristeza y ansiedad pero también manifestada como euforia y excitación; la alteración del ánimo se asocia habitualmente a síntomas físicos y a reducción del funcionamiento social.

Hoy sabemos que los trastornos depresivos junto con los trastornos de angustia, son las alteraciones mentales más frecuentes en la población general y constituyen uno de los principales problemas de salud mental.

Existen múltiples clasificaciones pero una de las más usadas es la siguiente:

Depresión endógena-neurótica (no siempre es posible hacer una división drástica pues a veces ambas se entremezclan). En la endógena predominan en su clínica los síntomas somáticos, es decir, del cuerpo (pérdida de peso y apetito, insomnio tardío o despertar precoz, dificultad de concentración, agravamiento matutino…) mientras que en la neurótica predominan los síntomas reactivos (insomnio inicial, agravamiento por la tarde) con rasgos de personalidad histéricos o bien obsesivos.

Trastornos del estado de ánimo primarios-secundarios: hablamos de primario si se da en un sujeto sin antecedentes psiquiátricos salvo episodios de depresión o manía y en ausencia de afectación orgánica anterior o coincidiendo con el trastorno depresivo; cuando no se cumplan estos criterios hablaremos de trastorno secundario.
Unipolar-Bipolar: en el primer caso el paciente sólo sufre episodios repetidos de depresión mientras que en el trastorno bipolar existen también historia de episodios maníacos (Psicosis Maníaco Depresiva).

Causas

Como en la mayoría de las enfermedades psiquiátricas no se puede hablar de factores causales propiamente dichos, así pues, su causa es desconocida aunque existen distintos factores que tratan de explicar su etiología:

Aspectos genéticos: se asocian a una mayor probabilidad de padecer la enfermedad (sobre todo presentes en los trastornos bipolares).
Aspectos biológicos: se sabe que hay un descenso en la cantidad y eficacia de diferentes neurotransmisores, serotonina, dopamina, noradrenalina…esto constituye la base del tratamiento con antidepresivos.
Aspectos neuroendocrinos: existe relación entre alteraciones afectivas y alteraciones hormonales (tiroideas, hormona del crecimiento…).
Aspectos psicológicos: desde los primeros estudios se consideró la depresión como una consecuencia de pérdidas afectivas, frustraciones… alrededor de experiencias traumáticas.
Aspectos sociales: factores como la pobreza, falta de núcleo familiar estable, situaciones estresantes… son importantes en la aparición de la depresión.

Así pues, según esto, se habla de elementos multifactoriales que acaban provocando un cuadro depresivo.

Síntomas

Estos dos aspectos hemos de explicarlos juntos, pues por el momento, en los trastornos del humor, como en casi todos los padecimientos psiquiátricos, el diagnóstico es clínico ya que las pruebas complementarias (tanto pruebas de imagen como de laboratorio) no son suficientes por sí mismas para el diagnóstico, únicamente sirven como complemento a la observación clínica y la entrevista psiquiátrica que hoy por hoy constituyen los elementos fundamentales para hacer el diagnóstico.

Así pues, veremos en primer lugar un repaso de las distintas áreas psicopatológicas que debemos de explorar en la depresión; así, según los criterios que tengamos le pondremos uno u otro nombre según las distintas clasificaciones; estas áreas que hemos de valorar son:

AFECTIVIDAD: podemos encontrar tristeza vital con indiferencia, apatía, desinterés… (menos frecuentemente aparecen ansiedad a irritabilidad). Típicamente como característica de la tristeza vital, esta empeora por la mañana, el paciente se queja con frecuencia de que la tristeza surge de dentro, que le nace en el vientre o en el pecho.

COGNICIÓN O CONOCIMIENTO: el pensamiento de los pacientes depresivos suele estar enlentecido (tardan en responder) con contenido claramente negativos, con sentimientos de culpa y minusvalía, con frecuencia presentan defecto de atención, memoria, concentración. En los casos graves, ideas de suicidio e ideas delirantes (ideas en relación consigo mismo y con el exterior que el individuo cree con convicción, oponiéndose a los datos ofrecidos por la realidad y el sentido común) compuestos con el estado de ánimo, de ruina, culpa, hipocondría…

CONDUCTA: predomina la inhibición (lo contrario, la agitación, suele ser rara), con disminución del rendimiento, tendencia al encamamiento. Incapacidad para experimentar placer, lo que se denomina anhedonia, el individuo deja de interesarse por actos sociales, la comida, el trabajo, el sexo…

RITMOS BIOLÓGICOS: típicamente, sobre todo en la depresión mayor, aparece insomnio (de cualquier tipo, pero, sobre todo despertar precoz por la mañana), suelen experimentar cierta mejoría por las tardes y suelen iniciarse en primavera-otoño.

MANIFESTACIONES ORGÁNICAS: característicamente, los pacientes depresivos se quejan de cansancio, ausencia de apetito, pérdida de peso, trastornos del sueño, dolores múltiples, molestias gastrointestinales.

Aunque hasta ahora hemos visto los síntomas más característicos de los cuadros depresivos, veremos las diferencias en este sentido con los pacientes maníacos (o incluso hipomaníacos, cuadro más leve):

AFECTIVIDAD: euforia y, ocasionalmente, irritabilidad y mal humor (en los episodios mixtos puede haber tristeza, llanto estremecedor).
COGNICIÓN: pensamiento y habla rápida (a veces el paciente puede incluso perder el hilo de la conversación), sentimientos de grandeza, de poder (incluso delirantes).
CONDUCTA: inquietud, conductas exageradas (gritan, interrumpen conversaciones, provocaciones sexuales, aumento del consumo de alcohol…) con frecuencia son agresivos, sobre todo cuando se trata de ponerles límites.

Diagnóstico

Una vez conocidas las manifestaciones frecuentes del paciente depresivo, serán sobre ellas sobre las que haremos hincapié a la hora de la observación clínica y la entrevista psiquiátrica (claves del diagnóstico como hemos dicho). Es frecuente que la comunicación con estos pacientes sea difícil (se expresan con lentitud, presentan distorsión de la realidad, se presentan apáticos, con sentimientos de culpa…) por lo que no debemos de esperar que el paciente manifieste abiertamente su sintomatología por lo que haremos preguntas dirigidas (¿Qué tal duerme?, ¿Le gustaría morirse?, ¿Ha pensado alguna vez en quitarse la vida?, ¿Cómo va en el trabajo? …) Nombraremos brevemente algunas de las pruebas complementarias utilizadas como coadyuvantes a la hora de hacer el diagnóstico de depresión, polisomnografía (estudio del sueño del paciente), pruebas tiroideas, tomografía axial computerizada craneal…

Veremos dos de los TRASTORNOS DEPRESIVOS UNIPOLARES:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: que es el prototipo de síndrome depresivo completo en ausencia de historia de episodios de manía. Los episodios son de duración variable (hasta 6 meses sin tratamiento) y aunque suele volver al estado normal, a veces se hacen crónicas, (sobre todo) en alcohólicos, bajos ingresos económicos y asociación con otros trastornos psiquiátricos).
TASTORNO DISTIMICO: era lo que se denominaba personalidad depresiva o depresión menor crónica. Suele aparecer en edades jóvenes y suele cronificarse. Es más frecuente en mujeres, personas solteras y jóvenes con bajos ingresos económicos, se asocian a un mayor uso de los servicios médicos y fármacos psicotrópicos.

En ambos casos hemos de distinguir estos dos cuadros clínicos de otros cuadros que puedan cursar clínica parecida, lo que se denomina depresión orgánica (es la inducida por enfermedades y dolores como enfermedades hepáticas, cáncer de páncreas, infecciones víricas, leucemia, enfermedades endocrinas, alcohol, drogas, digital, anticonceptivos orales…) y del trastorno de adaptación con ánimo depresivo en que aparecen los síntomas desencadenados por factores estresantes que aparecen en los 3 meses anteriores y remiten cuando desaparece el estrés. Trastorno por estrés postraumático: clínica similar a la depresión antecedente de experiencia traumática y suele cursar con terrores nocturnos y pensamientos continuos alrededor del trauma.

TRASTORNO BIPOLAR:
En cuanto al trastorno bipolar, se diagnostica en pacientes depresivos con historia, como mínimo, de un episodio maníaco. Es una enfermedad crónica del ánimo, no alcanza la gravedad de una depresión mayor o de una manía y no se acompaña de síntomas psicóticos (pérdida del juicio de la realidad).

El estado de ánimo alterna entre períodos depresivos y maníacos, pudiendo parecer un estado de ánimo normal entre los intervalos; es una enfermedad que cursa en episodios de forma recurrente y, el primer episodio suele ser maníaco.

Los hombres tienden a presentar igual número de episodios maníacos que depresivos, mientras que entre las mujeres, son más frecuentes los depresivos.

Ha de diferenciarse de manía secundaria (sospecha ante inicio brusco con menor respuesta al tratamiento) y puede asociarse a enfermedades neurológicas y metabólicas, al consumo de fármacos (esteroides, antidepresivos, alucinógenos…) y del llamado trastorno esquizoafectivo (presencia de ideas delirantes, al menos durante dos semanas en ausencia de síntomas afectivos).

Tratamiento

En cuanto al tratamiento de la depresión, hablaremos de dos aspectos fundamentales:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: que habitualmente es necesario y su éxito radica en los siguientes factores: evaluación del caso (descartar que la causa de la depresión sea enfermedad orgánica o fármaco), información al paciente (debemos advertirle de los efectos colaterales del tratamiento y que al principio, puede no notar rápidamente mejoría), selección del medicamento antidepresivo, posología (el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y aumentar progresivamente hasta la dosis ideal), supresión gradual del antidepresivo (la irrupción brusca puede llevar a recaídas, es necesario mantener el tratamiento de 6 a 12 meses tras la mejoría clínica para evitar recaídas precoces), efectos colaterales, interacciones farmacológicas…Es recomendable y de primera elección, el empleo de antidepresivos con pocos o nulos efectos anticolinérgicos, mejor tolerancia, menos riesgos en caso de sobredosis… criterio que cumplen inhibidores selectivos de la receptación de Serotonina ISRS. La utilización de hipnóticos debe ser evitada en la medida de lo posible (es frecuente que aparezcan efectos secundarios como estados confusionales) se empleará en su lugar si es posible benzodiacepinas ansiolíticas de acción intermedia.

PSICOTERAPIA: se ha demostrado mucho mayor índice de curación cuando se utilizan ambos tratamientos de forma combinada. Existen diversas técnicas (de apoyo, dinámica…) la labor del médico en este sentido ha de ser franca y decidida, hay que saber trasmitir al paciente el convencimiento de que su proceso es conocido, no es único, que tiene tratamiento, cada día más eficaz y que la recuperación es posible.

En cuanto al tratamiento de los trastornos bipolares, el Litio es el fármaco de elección; consigue la desaparición de la clínica maníaca en un 80% de los casos en dos semanas; para que sea efectivo se requieren niveles en sangre de 0,8-15 mEq./l., han de realizarse periódicamente analíticas (riesgo de intoxicación con afectación de la función renal). Recurriremos a otros tratamientos sólo cuando no se obtenga respuesta con Litio, (carbamezepina, valproato sódico, clonazepan).

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA es otra alternativa que se reserva para manías graves y episodios depresivos con elevado riesgo suicida y embarazo.

Consejos y recomendaciones

Si hemos comprendido la enfermedad, veremos que poco podemos hacer para evitarla, per sí será importante el conocer una serie de aspectos que resultan de gran utilidad en el manejo y buena evolución del cuadro.

Desculpabilizar al enfermo por estar deprimido. Sentirnos seguros, pues transmitiremos seguridad al paciente. Valorar sistemáticamente el potencial de riesgo suicida y tomar las medidas necesarias para su prevención. Individualizar cada caso y programar adecuadamente los recursos terapéuticos. Emplear el tratamiento adecuado, a la dosis correcta y durante el tiempo necesario. Brindar al enfermo el soporte emocional que necesita y conseguir de él la mayor participación en el proceso terapéutico. Fijar en cada entrevista objetivos concretos y fáciles de conseguir a corto plazo. Mantener una actitud respetuosa, comprensiva, seria y cordial al mismo tiempo ante las quejas del enfermo.

En la depresión, como en la mayor parte de las enfermedades y sobre todo en las psiquiátricas, será fundamental el papel del médico y la familia para la evolución del cuadro.

El médico debe mostrar interés por los aspectos emocionales de la vida del enfermo y transmitir comprensión ante el sufrimiento que la depresión le genera, tanto en el propio individuo como en su entorno familiar y social.

Para que el tratamiento tenga cierta garantía de éxito es necesario establecer una buena relación entre médico-paciente, esto parece lógico sea cual sea la patología a la que nos refiramos, pero, sobre todo, en la que nos ocupa, ya que es frecuente que la presencia del sujeto deprimido en la consulta esté forzada por la familia, que le obliga a acudir, muchas veces en contra de su voluntad. El profesional debe solicitar del paciente su aceptación como paso previo e imprescindible para su actuación, lo que facilitará y potenciará la relación entre ambos desde su inicio.