Diabetes mellitus

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Descripción

La diabetes mellitus (DM), se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre), como resultado de un defecto en la secreción de insulina, un defecto en la acción de la insulina o ambos.

Según la definición actual, la diabetes mellitus no se considera una enfermedad como tal, sino un grupo de síndromes que engloba a diversas entidades clínicas que tienen en común la elevación persistente de las cifras de glucemia.

Se ha visto que la hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) crónica de la diabetes se asocia con daños a largo plazo que provocan disfunción y fallos de varios órganos, tanto por lesiones microvasculares, es decir, de pequeños vasos sanguíneos, como por lesiones macrovasculares o de grandes vasos, provocando alteraciones a diferentes niveles como ojos, riñones, nervios, corazón, Así como la presencia de otras complicaciones (mayor susceptibilidad a padecer infecciones, complicaciones durante el embarazo, etc).

En los países desarrollados, la diabetes mellitus es el trastorno endocrino más frecuente. Constituye en la actualidad uno de los principales problemas de salud, tanto por el desarrollo de sus complicaciones vasculares crónicas que afectan a la calidad de vida del paciente provocando invalidez y muerte prematura, como por el enorme consumo de recursos que supone. Este problema se cree que se verá incrementado en los próximos años por el progresivo incremento de la enfermedad en todo el mundo, ya que se estima en el año 2025 habrá alrededor de unos 300 millones de personas afectadas.

La verdadera frecuencia de la enfermedad es difícil de establecer por la gran variabilidad en los criterios diagnósticos. En España se considera que en la actualidad afecta hasta a un 6% de la población, constituyendo el tipo II más del 90% de los casos.

Para el buen conocimiento de la enfermedad, es necesario conocer la nueva clasificación de la diabetes, propuesta recientemente por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) junto con los nuevos criterios diagnósticos, que se basa fundamentalmente en criterios etiológicos, es decir, según la causa.

Esta nueva CLASIFICACIÓN DE LA DABETES MELLITUS es la siguiente:

– Diabetes mellitus tipo 1.
Inmunomediada (mediada por un mecanismo inmunológico). Idiopática o de causa desconocida.
– Diabetes mellitus tipo 2.
– Diabetes mellitus gestacional.
– Otros tipos específicos de diabetes.
Defectos genéticos en la función de la célula beta. Defectos genéticos en la acción de la insulina. Enfermedades del páncreas exocrino. Endocrinopatías. Inducida por drogas o fármacos. Infecciones. Formas raras de diabetes mediadas por procesos inmunes. Otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados con diabetes.

Imágenes

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Causas

Antes de explicar los principales tipos de diabetes, tendremos que explicar qué es la insulina, pues como hemos visto, la enfermedad ocurre por un defecto en su secreción, en su actuación o ambas. Pues bien, la insulina es una hormona producida en el páncreas, en concreto, en las células beta, que en condiciones normales reduce el azúcar sanguíneo y urinario (presentando por tanto una acción hipoglucemia o disminución de la cantidad de azúcar en sangre) y favorece la utilización en el organismo de los hidratos de carbono.

Una vez conocida la acción de esta hormona, es fácil entender que su defecto provoque hiperglucemia (aumento de los niveles de azúcar en sangre) sostenida y que desencadene la enfermedad, pero el mecanismo de producción varía según el tipo de diabetes, así:

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Su origen radica en una destrucción de las células beta del páncreas que generalmente conlleva a una deficiencia absoluta de insulina. Suele manifestarse en la edad infanto-juvenil, antes de los 30 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Los que padecen este tipo del trastorno, necesitarán la administración de insulina para sobrevivir.

Como hemos visto, distinguimos dos subtipos, en primer lugar, diabetes mellitus tipo 1 AUTOINMUNE, que es causada por una destrucción de las células beta mediada por un mecanismo inmunológico, por lo que con frecuencia se asocia a otros procesos autoinmunes como enfermedad celíaca, enfermedad tiroidea autoinmune, vitíligo.

Y en segundo lugar, diabetes mellitus tipo 1 IDIOPÁTICA, en la que existe una destrucción de las células beta por mecanismos no inmunes pero de causa desconocida. Se sabe que es una forma muy rara de déficit de insulina con un alto componente hereditario.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

En este tipo se engloban aquellos pacientes que presentan resistencia a la acción de la insulina y un defecto en su secreción, y aunque se sabe que tiene un claro componente genético, se desconoce el gen o los genes responsables. Suele aparecer después de los 40 años y significa el 90-95% de todos los casos de diabetes, y hasta un 80% de los pacientes que la padecen presentan obesidad.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Se define como una intolerancia a los hidratos de carbono que puede revestir diversa gravedad y que se inicia o se identifica por primera vez durante el embarazo, y su importancia radica en que se asocia a un mayor número de complicaciones durante el parto y en el recién nacido. Además, se cree que estas mujeres tienen mayor riesgo de padecer diabetes mellitus en un futuro y un riesgo incrementado de presentar hipertensión arterial, dislipemias (enfermedad maligna con presencia de grasa en sangre) y enfermedad cardiovascular.

No hablaremos del mecanismo de producción de los otros tipos específicos de diabetes ya que además de ser muy numerosas las situaciones que puede desencadenar el cuadro, sería complejo explicar.

Síntomas

Clásicamente, la sospecha clínica de diabetes se establecía ante sujetos que presentaban pérdidas inexplicables de peso junto con la tríada sintomática característica, poliuria, polidipsia y polifagia, que se refieren respectivamente a emisión extremadamente abundante de orina, sed y hambre excesivas.

Sin embargo, como hemos visto, la diabetes mellitus en la actualidad se considera un síndrome que engloba diferentes enfermedades metabólicas, y su interés, más que en la clínica que provoca (que muchas veces pasa desapercibida) lo que interesa de ella en este sentido es conocer las diferentes complicaciones, tanto agudas como crónicas que se asocian al trastorno y será lo que explicaremos a continuación.

COMPLICACIONES AGUDAS.

Son tres las complicaciones agudas más frecuentes y graves que se producen en la diabetes mellitus:

– Cetoacidosis diabética, se manifiesta como una situación de hiperglucemia (aumento del nivel de azúcar en la sangre)mantenida que suele desencadenarse ante dos circunstancias principales, la existencia de una enfermedad intercurrente (que sobreviene en el curso de otra), generalmente infecciosa, y la disminución o interrupción de la administración de insulina. Suele iniciarse de forma gradual con náuseas, vómitos, hipotensión y, con frecuencia, dolor abdominal (puede simular una gastroenteritis o un abdomen agudo), e incluso alteraciones del nivel de conciencia (coma y confusión).

– Situación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica, ocasionada también por un estado de hiperglucemia (aumento del nivel del azúcar en la sangre) y suele presentarse también ante diversos factores desencadenantes como enfermedad intercurrente (enfermedad que sobreviene en el curso de otra), disminución o interrupción de la administración de insulina, fármacos (corticoides, cimetidina¿) e ingesta inadecuada de líquidos. Estos pacientes suelen presentar signos intensos de deshidratación con trastornos del nivel de conciencia (incluso convulsiones).

– Hipoglucemia que es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina, y se define como unos niveles de glucosa en sangre por debajo de 50 mg./dl. Las causas más frecuentes suelen ser sobredosificación de insulina, retraso en la ingesta de alimentos o ingesta escasa, ejercicio intenso o prolongado y consumo de alcohol o fármacos. La clínica depende de la variedad del cuadro, y varía desde síntomas leves como inestabilidad, fatiga, somnolencia, sudoración, nerviosismo, temblor… hasta trastornos psiquiátricos importantes incluso con convulsiones y coma.

COMPLICACIONES CRÓNICAS.

– Afectación ocular. La retinopatía diabética es una complicación vascular específica de la diabetes mellitus, y en la actualidad constituye una de las causas de ceguera y disminución de la agudeza visual en todos los países desarrollados. Su incidencia y progresión está muy en relación con el grado de control de la glucemia (del nivel de azúcar en la sangre), pero en la actualidad disponemos de un tratamiento específico, capaz de prevenir la progresión a ceguera, tanto más eficaz si las lesiones se tratan en fases precoces (de ahí la necesidad de diagnóstico precoz mediante el análisis periódico del fondo de ojo ya que muchas veces cursa de forma asintomática hasta estadios avanzados). Se ha visto también que los sujetos con diabetes presentan con mayor frecuencia otros tipos de alteraciones oculares: cataratas, glaucoma crónico de ángulo abierto (enfermedad del ojo), etc.

– Afectación renal. La nefropatía (enfermedad de los riñones) diabética constituye en la actualidad la causa más importante de enfermedad renal terminal, y se cree que afecta aproximadamente al 20-30% de estos pacientes. Este deterioro de la función del riñón del diabético es un proceso progresivo en el tiempo que se manifiesta clínicamente en varios estadios, pero en los últimos años se ha demostrado que diversas intervenciones pueden retrasar tanto el inicio como la progresión de esta disfunción.

– Enfermedad cardiovascular. Constituye la principal causa de morbilidad (número de personas que enferman) y mortalidad en los diabéticos, además, su presentación es más precoz, de evolución más rápida y mayor severidad que en los no diabéticos. No sólo esto, sino que el riesgo cardiovascular vinculado a la diabetes se incrementa considerablemente cuando concurren otros factores de riesgo, fundamentalmente, hábito tabáquico, hipertensión arterial o dislipemias.

Otras alteraciones más frecuentes en los diabéticos y que favorecen la enfermedad cardiovascular son obesidad, alteraciones en la coagulación de la sangre¿ Se da de forma característica en los varones, son más importantes los factores de riesgo asociados que la propia diabetes en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, mientras que en las mujeres sucede lo contrario.

Las formas clínicas más frecuentes de presentación de enfermedad cardiovascular en la diabetes son: enfermedad vascular coronaria (angina de pecho, infarto agudo de miocardio y muerte súbita), enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, estenosis (estrechez) de la arteria renal con hipertensión arterial secundaria, disfunción eréctil de causa vascular, etc.

– Afectación neurológica. La neuropatía diabética es una de las complicaciones más precoces y frecuentes de la diabetes y su frecuencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad del paciente.

– Pie diabético. Los problemas derivados de la patología del pie del paciente diabético constituyen la principal causa de amputación no traumática y de ingresos hospitalarios en estos enfermos. La amputación de extremidades inferiores es hasta 15 veces más frecuente en individuos diabéticos, pero se cree que hasta la mitad de éstas podrían evitarse con un diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones de los pies junto a una correcta higiene de los pies por parte del paciente o cuidador.

Diagnóstico

En la actualidad se acepta que la glucemia plasmática basal es el test diagnóstico preferido y se considera el test de tolerancia oral de glucosa como una prueba rutinaria pues presenta importantes limitaciones que le restan valor como prueba diagnóstica, pues es escasamente reproductible. Presenta una gran variabilidad intraindividual, necesita unas condiciones estándar a veces difíciles de alcanzar y escasa utilización clínica, según esto, es necesario individualizar la realización del test tomando como referencia los antecedentes de cada paciente, los factores de riesgo de diabetes presentes, así como las posibilidades reales de una buena utilización.

Los criterios diagnósticos vigentes en la actualidad han sido recientemente modificados por la ADA (Asociación Americana de Diabetes) y apoyados por la OMS (Organización Mundial de la Salud), y con ellos se establecen tres categorías de diabetes mellitus, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (ITG).

– Se considera Diabetes Mellitus cuando un paciente presenta:
Glucemia al azar, mayor o igual a 200 mg./dl. en sangre. Se considera presencia de síntomas clásicos de diabetes (poliuria o aumento de orina, polidipsia o aumento de sed y pérdidas inexplicables de peso). La glucemia al azar se refiere a los niveles de glucosa en sangre, en cualquier momento del día independientemente de la última comida. Glucemia plasmática basal (GPB), mayor o igual a 126 mg./dl. Este criterio ha de ser confirmado otro día distinto. La glucemia plasmática basal se refiere a los niveles de glucosa en ayunas, sin ingesta en las 8 horas previas. Glucemia a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa (ATTOG) con 75gr. mayor o igual a 200 mg./dl. También este criterio ha de confirmarse otro día diferente.

– Se crea con los últimos criterios una nueva categoría diagnóstica, glucemia basal alterada (GBA), definida por cifras de glucemia basal de 110-125 mg./dl. Se trata de un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes que se considera como factor de riesgo para el desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares.

– Se mantiene la categoría de intolerancia a la glucosa (ITG), definida como cifras de glucemia de 140-199 mg./dl. a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa. Los pacientes que presentan estos valores comparten con los que tienen glucemia basal alterada un mayor riesgo cardiovascular por lo que los pacientes de esta categoría precisan un mayor seguimiento y una actuación más enérgica para reducir los factores de riesgo cardiovascular.

En la actualidad se cree que la detección precoz de los sujetos asintomáticos podrían prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones causadas por la enfermedad, ya que éstas están directamente en relación con la duración y la severidad de la hiperglucemia (aumento del nivel de azúcar en la sangre). Pero a pesar de ello, hasta el día de hoy no está indicada la realización de un test para el despistaje de diabetes mellitus a toda la población, sino que se hará sólo en aquellos sujetos con un alto riesgo de padecer la enfermedad.

El test de elección para la población general y grupos de riesgo es la medida en sangre de glucemia basal y las indicaciones para su realización son las siguientes:

– Edad superior a los 45 años; se recomienda hacer determinaciones cada tres años.
– Otros factores de riesgo: considerar cribado a cualquier edad o más frecuentemente si:

Existen antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alterada. Mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos, es decir, de gran peso (más de 4,5 Kg.). Historia familiar de diabetes en primer grado. Obesidad. Hipertensión arterial. Diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. Dislipemia. Ser miembro de un grupo étnico con alta prevalencia de diabetes.

Tratamiento

El control de la diabetes se define como el grado en que las alteraciones metabólicas producidas como consecuencia del trastorno son corregidas mediante las medidas terapéuticas, para ello disponemos de cuatro estrategias terapéuticas complementarias: dieta, ejercicio físico, fármacos antidiabéticos orales y utilización de insulina.

DIETA.

Es un aspecto esencial del tratamiento de la diabetes mellitus y se trata de planificar bien la alimentación más que de cumplir una serie de restricciones como erróneamente suele pensarse. Las estrategias dietéticas principales en la diabetes son las siguientes:

• Consumir las calorías necesarias para mantener un peso deseable; si existe obesidad, seguir una dieta pobre en calorías (dieta hipocalórica) para reducir peso.
• Mantener el horario de las comidas y la composición de la dieta, con el contenido de hidratos de carbono uniformemente repartido en las distintas comidas y tomar alimentos entre las principales comidas y antes de acostarse para evitar hipoglucemias (descenso del nivel normal de azúcar en la sangre).
• Lo ideal es la realización de seis comidas diarias (desayuno 20% del total de hidratos de carbono del día, media mañana 10%, almuerzo 25%, merienda 10%, cena 25% y antes de dormir 10%).
• Planear los alimentos que deben tomarse para corregir los episodios de hipoglucemia (descenso del nivel normal de azúcar en la sangre) si se producen, y planear los alimentos que deben tomarse en caso de ejercicio o enfermedad.
• Establecer las modificaciones necesarias en la alimentación en caso de hipertensión, hiperlipemia y/o insuficiencia renal si existen.

EJERCICIO FÍSICO.

El ejercicio constituye una de las bases del tratamiento de la diabetes junto con la dieta y los fármacos. El comportamiento del metabolismo cuando se realiza ejercicio físico depende de la cantidad de insulina disponible, del grado de control de la diabetes y del estado de hidratación.

Si la diabetes está bien controlada, se utiliza en primer lugar la glucosa como combustible y se puede controlar el ejercicio igual de bien que una persona sin diabetes, pero en situaciones de mal control de la diabetes, el nivel de glucosa en sangre es elevado, pero la falta de insulina impide que ésta sea utilizada, como consecuencia de ello, se utilizan otras fuentes de energía alternativas y por una serie de mecanismos complejos se produce un rápido aumento de los niveles de glucosa en sangre y desarrollo de cetosis (aumento en un organismo de acetona y de sus compuestos derivados, con significación patológica muy diversa, pero que suele observarse en la descompensación de una diabetes), generando un deterioro del estado metabólico.

FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS ORALES.

Son medicamentos que se utilizan por vía oral para controlar la hiperglucemia (aumento de nivel mormal de azúcar en la sangre) en la diabetes melitus tipo II. En realidad, el mejor antidiabético que se conoce es el binomio dieta-ejercicio, por lo que sólo aquellos pacientes que no responden adecuadamente a un tratamiento dietético y de actividad física deberán ser tratados con estos fármacos.

Existen cuatro grandes grupos de antidiabéticos orales según su mecanismo de acción, pero en último lugar, su acción se ejerce de dos maneras, acción hipoglucemiante o antihiperglucemiante (para que descienda o aumente el nivel de azúcar en sangre), necesitando todos ellos la presencia de insulina para actuar (por ello están indicados en el tipo II o del adulto). Para su correcto manejo es necesario tener en cuenta sus características en cuanto a vía de eliminación, potenciación de sus efectos por otros medicamentos, efectos secundarios y toxicidad.

INSULINA.

La utilización de insulina se supone que es el tratamiento ideal, ya que de este modo actuamos sobre el problema principal de la enfermedad, pero ni siempre es necesaria su utilización ni siempre beneficiosa para alcanzar un buen control metabólico y retrasar la progresión de la diabetes, por lo que nos interesa conocer los criterios de insulinización:

– Todo paciente con diabetes melitus tipo 1.
– Aquellos pacientes con diabetes melitus tipo 2 que presenten alguna de las siguientes circunstancias:
descompensaciones hiperglucémicas (aumento del nivel de azúcar en la sangre) agudas. diabetes mal controlada, realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 3-6 meses. contraindicaciones para el uso de antidiabéticos orales. embarazo. de forma transitoria en situaciones de estrés, infecciones, tratamiento con corticoides, dificultades para la alimentación oral.
– Diabetes gestacional, cuando no se consigue un control adecuado con una dieta equilibrada y actividad física apropiada.

Enviado por Jorge Urbano