Diarrea crónica del recién nacido

Descripción

En principio, para hablar de este tema es obligado definir el concepto de diarrea. Se entiende por diarrea el incremento agudo o crónico de las deposiciones, unido a una disminución de la consistencia de las mismas. Según esto, hablaremos de diarrea crónica cuando un episodio agudo de diarrea no responde al tratamiento y la eliminación de heces anormales bien en cantidad y/o calidad persiste en el paciente.

No existe unanimidad de criterios en la actualidad acerca del tiempo que ha de persistir la diarrea para que sea crónica, de hecho los términos de diarrea crónica, prolongada y recurrente son utilizados por muchos autores indistintamente, y se reserva el concepto de diarrea intratable para niños menores de tres meses de vida a efectos de una diarrea crónica grave.

A lo largo del tiempo, la diarrea crónica infantil ha recibido diversas denominaciones, que aunque no son totalmente similares son prácticamente sinónimas. Cuando sobre los años 30′ se reconocieron entidades concretas como la enfermedad celíaca y la fibrosis quística del páncreas, se consideró que lo que había sido llamado hasta entonces “síndrome celíaco” estaba constituido por entidades distintas que se presentaban con una clínica parecida, siendo agrupadas a partir de entonces como “síndromes de malabsorción”.

Hoy, con las técnicas diagnósticas de las que disponemos podemos conocer bien tanto la estructura y función absorbente de la mucosa intestinal como los procesos de digestión, lo que permite conocer numerosas entidades concretas que cursan con malabsorción y que se engloban, por tanto, dentro de los “síndromes de malabsorción”, aunque se cree que es más aconsejable utilizar el término de diarrea crónica por ser el hecho clínico evidente en todos estos procesos.

Causas

Como sabemos, la diarrea en el niño constituye uno de los síntomas más frecuentes de enfermedad, que, inicialmente suele presentarse como un episodio agudo y autolimitado, pero cuando ésta persiste en el tiempo y no responde al tratamiento convencional, hablamos en general de diarrea crónica.

Existen una gran variedad de cuadros clínicos que pueden producir diarrea crónica, lo que obliga a establecer una sistemática de estudio que permita realizar un diagnóstico correcto con el menor número de exámenes complementarios y con la mayor brevedad, dada la potencial gravedad de muchos de los cuadros que presentan la diarrea como síntoma.

En las diarreas crónicas, la fisiopatología se basa en una mala utilización de cualquiera de los principios inmediatos que constituyen la dieta normal, generalmente por una variación de las estructuras intestinales, encontrándose, en ocasiones, otras alteraciones que pueden desempeñar un papel importante, tales como la disminución de la acidez gástrica y de proteasas del páncreas y/o alteración de los mecanismos de defensa.

Sin embargo, la principal causa por la que persiste la diarrea parece ser la lesión de la mucosa del intestino delgado debida a diferentes factores causales que luego veremos; el agente o agentes responsables son los que motivan la dificultad en la restauración de las vellosidades intestinales y las alteraciones en la membrana del denominado “borde en cepillo” de las células del epitelio intestinal, lo que origina que la actividad de las diferentes enzimas situadas a este nivel esté disminuida y que el transporte activo de los nutrientes esté alterado, dando como resultado la disminución en la síntesis y liberación de hormonas como la gastrina, secretina… Todas estas acciones, secundariamente producen una menor secreción de endopeptidasas pancreáticas, pepsina y ácido clorhídrico, lo que unido a alteraciones en la motilidad intestinal motiva una mayor sensibilidad a la proliferación bacteriana y a la infección, estableciéndose así un círculo vicioso como ya veremos.

Al valorar el posible origen de la diarrea crónica en la infancia, existen en la actualidad gran cantidad de clasificaciones agrupadas en función de diferentes variables, pero, en general, pueden considerarse dos grupos de enfermedades causantes de diarrea crónica: en primer lugar, aquéllas debidas a un defecto congénito o adquirido de carácter permanente, algunas son relativamente frecuentes como la fibrosis quística y la enfermedad celíaca, y otras mucho más raras; en segundo lugar, otro grupo mucho más numeroso de procesos secundarios de carácter transitorio como síndrome postgastroenteritis, intolerancia a proteínas, malabsorción secundaria de azúcares… por lo general, estos últimos son los que ofrecen mayores dificultades diagnósticas y terapéuticas.

Un factor a tener en cuenta en este capítulo, serán las especiales características del tracto intestinal en los primeros años de vida, que permiten que el tratamiento de una diarrea pueda ser la consecuencia del establecimiento de tratamientos médicos o dietéticos inadecuados que alteran secundariamente la flora intestinal, la motilidad del intestino e incluso las funciones de digestión y transporte de los nutrientes. Debido a esto, el estado de nutrición del paciente con diarrea se altera en mayor o menor medida condicionando una malnutrición y favoreciendo la instauración de un círculo vicioso consistente en diarrea¿malnutrición¿infección¿malabsorción, en el que a veces resulta difícil delimitar la etiología inicial.

Así pues, a la hora de plantearse la causa de la diarrea, hay que tener en cuenta que en la evolución de estos cuadros, con frecuencia un cuadro clínico acaba complicándose con otro debido a la alteración de un determinado mecanismo, con lo que, no siempre un único factor nos dará el diagnóstico, y que en muchas ocasiones, habrá que plantearse nuevas alteraciones sobreañadidas que no guardan relación con el origen inicial de la diarrea.

Así, desde el punto de vista práctico, ante una diarrea crónica, más que pensar en el amplio grupo de posibilidades etiológicas resulta más útil conocer las situaciones que se presentan con más frecuencia según la edad del niño y, por supuesto, el medio en que trabajemos.

Síntomas

En este apartado, trataremos de explicar por las diferentes edades pediátricas tanto los cuadros etiológicos más frecuentes en cada caso como las manifestaciones clínicas de cada uno de ellos.

DURANTE LA LACTANCIA.

La diarrea crónica puede ser una manifestación de enfermedades genéticas específicas, como la fibrosis quística, los déficits de disacaridasas o enfermedades de mecanismo inmunológico.

En éstos, la causa más frecuente de diarrea crónica es la diarrea crónica inespecífica, que suele iniciarse entre los 6 meses y 3 años de edad, y rara vez se acompaña de dolor; se producen entre 4 y 6 deposiciones en 24 horas, y aunque la primera deposición de la mañana suele estar formada, con frecuencia las heces van adquiriendo mayor liquidez a lo largo del día, conteniendo a veces moco y alimentos; con frecuencia los síntomas pueden precipitarse por la dentición y por las enfermedades infecciosas habituales, pero también se ha visto que estos lactantes no suelen presentar alteraciones hidroelectrolíticas ni deshidratación. Suele existir en estos casos una historia familiar de problemas intestinales semejantes en los hermanos o en los padres.

Otra causa relevante en esta etapa es la fibrosis quística, es un trastorno genético que cursa con una alteración en la función y estructura de todas las glándulas mucosas exocrinas del organismo afectando fundamentalmente al tracto respiratorio y al aparato digestivo y puede manifestarse sólo con diarrea crónica o puede asociarse a íleo meconial, ictericia prolongada, prolapso rectal, hipoalbuminemia, deshidratación hiponatrémica… se caracteriza por heces voluminosas, grasientas y malolientes desde los primeros meses de vida, acompañado de retraso ponderoestatural con apetito normal o aumentado y manifestaciones pulmonares múltiples.
Otra causa de diarrea crónica en los lactantes es la enfermedad celíaca, es una enfermedad genética de carácter permanente, en la que se produce daño de la mucosa intestinal inducido por el gluten por mecanismo desconocido; la clínica es muy variada y puede aparecer a cualquier edad, pero la forma clásica se caracteriza por heces pastosas, voluminosas y malolientes que suele aparecer también malnutrición y anorexia.

Otra entidad de interés es la alergia a proteínas de leche de vaca, características de lactantes pequeños, generalmente menores de tres meses lactados con leche de vaca más o menos modificada, que suele ser transitorio y rara vez persiste más de los dos años; la diarrea suele ser prolongada y se caracteriza por presentar heces acuosas con moco y sangre, y con frecuencia aparecen vómitos y manifestaciones extradigestivas: respiratorias, dermatitis…

Aunque quizás estas sean las más importantes en este grupo, otras causas en los lactantes son el déficit de lactasa postinfecciosa secundaria, consecutivo a gastroenteritis, sobre todo víricas, que puede ocasionar una malabsorción secundaria de lactosa que persiste durante meses (síndrome postgastroenteritis), el déficit congénito de sacarosa, poco frecuente, que se presenta cada vez que se añade a la dieta alimentos que contienen sacarosa (frutas, zumos, hortalizas).

DESPUÉS DE LA LACTANCIA.

El déficit de lactasa y la infección por parásitos, generalmente giardiasis, son causas frecuentes e importantes de diarrea crónica. El déficit de lactasa, puede presentarse de diversas formas, primarias por defecto congénito de la enzima, secundarias sobre todo a gastroenteritis, formas genéticas de aparición tardía, que es la que nos interesa; el cuadro clínico se caracteriza por la relación causa-efecto entre el azúcar ingerido y no absorbido y la diarrea; la diarrea suele ser acuosa y explosiva, se acompaña de distensión abdominal, episodios de deshidratación y malnutrición variable según el tiempo de evolución.

La giardiasis no es más que la infección intestinal por un parásito, la giardia lamblia, que puede originar lesiones de la pared intestinal que recuerdan a la enfermedad celíaca; clínicamente origina diversos cuadros que varían desde la gastroenteritis aguda hasta un cuadro de diarrea crónica semejante también a la enfermedad celíaca.

A EDADES MAYORES.

Debe tenerse presente como causa de diarrea crónica la enfermedad inflamatoria intestinal, en especial cuando la diarrea se asocia a fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso, exantema (erupción cutánea), artralgias (dolor de las articulaciones) o artritis, uveítis o epiescleritis, etc.

Cuando la diarrea crónica persiste y se asocia a pérdida de peso y a déficits nutricionales globales o específicos, hablamos de SÍNDROME DE MALABSORCIÓN, las manifestaciones precoces habituales de malabsorción son las deposiciones frecuentes, voluminosas y malolientes, la pérdida de peso y el apetito insaciable; entre las manifestaciones tardías de este síndrome destacan retraso ponderoestatural, abdomen prominente, el déficit inmunitario secundario y los trastornos nutricionales.

Puede desarrollarse malabsorción de nutrientes específicos de modo que surgen manifestaciones clínicas concretas, tales como raquitismo en casos de malabsorción de vitamina D, hemorragias si existe malabsorción de vitamina K… La fibrosis quística, la enfermedad celíaca, el síndrome del intestino corto y la giardiasis son causa frecuente de malabsorción.

Diagnóstico

La clave diagnóstica fundamental en las diarreas crónicas, como en otras patologías, será el conjunto formado por la anamnesis y la exploración física; con esto podemos establecer un diagnóstico de presunción y una lista de diagnósticos probables, lo que nos permitirá la elección de las pruebas complementarias más adecuadas en cada caso para establecer un correcto diagnóstico diferencial.

También hay que tener en cuenta, para establecer el diagnóstico etiológico (de las causas), que en la evolución de la diarrea crónica, un cuadro clínico acaba con frecuencia complicándose con otro debido a la alteración de determinados mecanismos; así, no siempre un único factor explica el cuadro y con frecuencia habrá que plantearse otras alteraciones que no guardan relación con el origen inicial de la diarrea.

Desde el punto de vista práctico, en nuestro medio y ante una diarrea crónica, más que pensar en un amplio grupo de posibilidades etiológicas, resultará más útil conocer las situaciones que se presentan con más frecuencia según la edad del niño y el medio de trabajo, lo que además conllevará a una mejor utilización de los recursos diagnósticos disponibles.

HISTORIA CLÍNICA.

En cuanto a la historia clínica, incluiremos la historia actual, en la que, además de recoger los datos habituales, resulta fundamental conocer la fecha de inicio de la diarrea, si éste fue brusco o insidioso y el número y características de las deposiciones; debemos de constatar si existen períodos de remisión, cómo es la situación clínica en estos períodos y con qué se relacionan (sobre todo, tratamientos y cambios en la dieta).

Interesa conocer también las alteraciones del apetito y la curva de peso así como la existencia de otros síntomas digestivos como vómitos, distensión o dolor abdominal, hemorragia digestiva…y la presencia de síntomas y enfermedades extradigestivas como falta de apetito, fiebre, enfermedades pulmonares, rinitis, alergias, cuadros de artritis o artralgias (dolor de las articulaciones)… lógicamente, preguntaremos también si relaciona la aparición de la diarrea con la ingestión de algún alimento. Sobre los antecedentes personales, preguntaremos por el tipo de alimentación, la curva de peso y talla, la presencia de prolapseo rectal, la existencia de infecciones concomitantes y si ha estado con tratamiento antibiótico por algún motivo.

En cuanto a los antecedentes familiares, es importante conocer la existencia de enfermedades digestivas en la familia dado el carácter genético de muchos de estos cuadros, y la presencia de patologías extradigestivas como diabetes mellitus y otras enfermedades autoinmunes, enfermedades pulmonares, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

En la exploración física resulta fundamental el análisis antropométrico que nos permita realizar una valoración nutricional del niño, el peso, la talla, el perímetro craneal… estos datos nos permiten valorar la presencia de una malnutrición aguda y/o crónica que nos orientará sobre el cuadro que padece el paciente.

Es importante la inspección, la valoración de piel y mucosas, sobre todo de la región anal y perianal; por último, no debemos olvidarnos del tacto rectal, lo que incluso nos permite recoger una muestra de heces para su posterior estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Lo ideal sería que con los datos obtenidos hasta ahora nos hiciésemos ya un diagnóstico de presunción del cuadro, sin embargo, en la práctica, esto no suele ser así, por lo que tendremos que recurrir a la realización de una serie de pruebas complementarias que nos permitan una orientación diagnóstica correcta.

En un primer nivel asistencial realizaremos fundamentalmente, analítica completa para valorar si la diarrea está teniendo repercusión sobre el paciente, estudio de las heces (cultivo, determinaciones de parásitos y estudio macro y microscópico) y radiografía de la mano del niño para descartar osteoporosis o raquitismo.

En un segundo nivel de asistencia podríamos realizar, además de lo ya descrito, determinación de quimiotripsina en heces y de cloro en sudor, sobre todo en casos de sospecha de insuficiencia pancreática y fibrosis quística, determinación de sangre y leucocitos en heces si sospechamos infección intestinal o enfermedad inflamatoria intestinal y determinación de azúcares en heces si se sospecha intolerancia a la lactosa.

Tras la realización de estas pruebas, en muchos casos el paciente tendrá que recurrir a un último nivel asistencial, para la realización de biopsia intestinal para su estudio anatómico y las consiguientes determinaciones enzimáticas que nos puedan ayudar a establecer bien el diagnóstico de una malabsorción congénita o secundaria o bien nos ponga en camino para la realización de una dieta de prueba.

Tratamiento

El tratamiento de la diarrea crónica engloba varios aspectos, fundamentalmente, el tratamiento etiológico cuando sea posible y, por supuesto, el tratamiento nutricional, pero, como hemos visto, independientemente de la causa de la diarrea, el daño crónico de la mucosa intestinal y la malabsorción de nutrientes conlleva a un estado de malnutrición, que a su vez ocasiona alteraciones de la mucosa intestinal con lo que se constituye un círculo vicioso, por lo que será necesario utilizar un tratamiento coadyuvante que trate de romper esta cadena.

Como ya hemos visto, dadas las múltiples etiologías (causas) que pueden presentar diarrea crónica como síntoma, será imposible en este capítulo establecer el tratamiento de cada una de ellas, por lo que nos referiremos fundamentalmente a una serie de medidas terapéuticas que serán necesarias para el tratamiento de la diarrea en sí, independientemente de su etiología.

Inicialmente, si existe deshidratación importante y acidosis metabólica, debe corregirse con la administración de líquidos intravenosos a nivel hospitalario, mientras que los grados menos graves de deshidratación en estos lactantes pueden tratarse con soluciones de rehidratación oral que contengan glucosa y electrolitos. Según las características del paciente y de la causa de la diarrea, puede ser necesaria la utilización de nutrición parenteral (por vía distinta a la digestiva), pero tratando de iniciar de nuevo y lo más pronto posible la alimentación enteral, ya que se ha visto que ésta favorece la recuperación de la fase aguda de la diarrea crónica; para ello, empezaremos con dietas basadas en alimentos de baja antigenicidad (arroz, patata, pollo…), así, poco a poco, iremos incorporando a la dieta el resto de nutrientes esenciales hasta conseguir una dieta equilibrada salvo que exista alguna contraindicación, (por ejemplo, el gluten en la enfermedad celíaca).

Así, junto al tratamiento etiológico y nutricional de estos pacientes, es frecuente la necesidad de utilizar otros tratamientos que ayuden a romper los mecanismos fisiopatológicos que conlleven a malnutrición. Para el sobrecrecimiento bacteriano y, por tanto, la deconjugación de ácidos biliares, existen diferentes medidas terapéuticas, fundamentalmente, tratamiento antibiótico que suele ser útil frente al sobrecrecimiento bacteriano y los probióticos como los lactobacillus, normalmente presentes en los yogures, también pueden ser eficaces para inhibir dicho crecimiento. En esta misma línea, se han utilizado otros fármacos como colestiramina, omeprazol, loperamida… pero en general se escapan del interés de este capítulo por lo que no los desarrollaremos exactamente.

Consejos y recomendaciones

En este apartado, nos referiremos fundamentalmente a los padres y cuidadores de niños con este trastorno y, para ello, trataremos de explicar algunas recomendaciones aplicables a niños con cuadros leves en que el pediatra haya indicado mantener una actitud expectante con medidas de soporte y se manejan en principio con medidas dietéticas.

En primer lugar, cuando el niño presenta el episodio agudo de diarrea, en casos leves, intentaremos siempre que sea posible rehidratación oral, a base de preparados que contengan fundamentalmente glucosa y electrolitos. Dejaremos al niño sólo con estos preparados durante 8-12 horas, y durante este tiempo le ofreceremos pequeñas tomas (cucharadas) cada 10-15 minutos, de modo que a medida que vaya tolerando le ofreceremos más cantidad; a partir de las 12 horas se irá incrementando la frecuencia de las tomas de estas soluciones.

En cuanto a los lactantes, los niños con lactancia materna, en principio se mantiene. En los niños con lactancia artificial, comenzaremos utilizando una solución más diluida, utilizando menos cantidad de leche en polvo en cada toma.
En los no lactantes, si el niño toma papilla salada, ésta se preparará sólo con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz; si toma papilla de frutas, la prepararemos con plátano y manzana; si toma papilla de cereales, utilizaremos harina de arroz o maicena prescindiendo de los demás alimentos.

Enviado por Grecia Alemán

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