Arritmias

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Descripción

Dentro del término arritmias se incluyen todas las alteraciones del ritmo cardíaco normal, que es lo que se denomina ritmo sinusal.

Según esta definición, en primer lugar y antes de comenzar propiamente con el estudio de las arritmias, tendremos que conocer cuál es el ritmo sinusal y las características del ritmo cardíaco en condiciones de normalidad, y aunque es un mecanismo difícil de comprender trataremos de simplificarlo al máximo.

La idea fundamental es que el impulso cardíaco nace en la parte alta del corazón y desde ahí se distribuye por todo el órgano gracias al sistema de conducción; pues bien, la activación normal del corazón comienza en la aurícula derecha, lo que conocemos como nodo sinusal, una vez que el impulso sale del nodo sinusal, atraviesa la aurícula derecha y llega al nodo aurículoventricular que, por sus características electrofisiológicas, disminuye la velocidad de la conducción y es el responsable del retraso normal del estímulo a este nivel. A partir de este punto el impulso llega al tabique interventricular gracias a un sistema de conducción denominado haz de His que consta de dos porciones: derecha e izquierda, que se ramifican a nivel distal formando lo que se denomina el complejo His-Purkinje, responsable de distribuir el impulso por ambos ventrículos.

Este recorrido normal del estímulo cardíaco tiene su expresión exacta en el electrocardiograma, pues cada una de las ondas e intervalos se corresponden exactamente con cada una de las secuencias de la conducción del estímulo. Este hecho tiene gran importancia, no sólo porque permite identificar un ritmo cardíaco normal, sino también por lo contrario, es decir, porque según en donde se presente la alteración en la tira del electrocardiograma podemos ubicar el tramo alterado del sistema de conducción.

Por definición, el ritmo sinusal normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), de modo que un ritmo sinusal por encima de 100 latidos por minuto (lo que se denomina taquicardia sinusal) y por debajo de 60 lpm en reposo (bradicardia sinusal), ya se pueden considerar arritmias. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la taquicardia y bradicardia de origen sinusal, son una respuesta fisiológica o normal del organismo a diferentes situaciones como ejercicio, estrés, reposo, sueño¿ por lo que su presencia no sólo no es patológica sino que lo que se considera anormal es la falta de alteración de la frecuencia cardíaca ante este tipo de estímulos.

Aunque a continuación explicaremos el mecanismo de producción de las arritmias, criterio sobre el que se establece una de las clasificaciones de las arritmias, desde el punto de vista práctico, dividiremos las arritmias según su forma de presentación en taquiarritmias y bradiarritmias.

La importancia fundamental de las arritmias reside en que son responsables de importantes alteraciones hemodinámicas y de la mayor parte de muertes súbitas debidas a causa cardíaca; muchas de estas muertes ocurren sobre corazones que, aunque en la mayoría de los casos están enfermos, presentan todavía unas relativas buenas condiciones de funcionalidad.

Las arritmias, desde el punto de vista clínico pueden manifestarse con diferente sintomatología; esta variabilidad en la presentación clínica de las arritmias depende fundamentalmente de los siguientes factores:

presencia, tipo y estadio evolutivo de una posible cardiopatía de base. frecuencia cardíaca y duración de la arritmia. presencia o ausencia de disociación auriculoventricular (es decir, que las aurículas y los ventrículos presenten estímulos independientes). ansiedad por parte del paciente.

Causas

Para conocer adecuadamente las arritmias es necesario conocer algunas nociones básicas de los mecanismos electrofisiológicos que las producen. La secuencia de activación y propagación del estímulo cardíaco se realiza a través del sistema especializado de conducción, de modo que todas las células del corazón (en concreto, las células del músculo cardíaco o células miocárdicas), pueden transmitir el impulso y algunas de ellas incluso tienen la propiedad de generar espontáneamente dicho impulso, lo que se denomina capacidad de automatismo.

Pues bien, las arritmias cardíacas se producen por la alteración bien del automatismo, bien de la excitabilidad y/o la conducción del estímulo. Según esto, definiremos los tres mecanismos responsables de la aparición de las arritmias:

AUTOMATISMO: es la capacidad que tienen algunas células cardíacas de formar estímulos capaces de propagarse, con lo cual con lo que ya sabemos, podemos deducir que el automatismo normal del corazón depende del nodo sinusal, pero hay que saber que existe automatismo a otros niveles como el nodo auriculoventricular e incluso en el sistema de His-Purkinje. Esto es importante porque en casos en que se produce una disminución del automatismo sinusal, la descarga se produciría en la estructura siguiente, en el nodo auriculoventricular que tomará entonces el mando del corazón, mecanismo defensivo que explica algunas bradiarritmias o arritmias hipoactivas. Por el contrario, en ocasiones por aumento del automatismo en algún nivel existe un ritmo de frecuencia superior al sinusal que domina el corazón se generan taquiarritmias o arritmias hiperactivas.

EXCITABILIDAD: es la propiedad que tienen las células cardíacas de responder a un estímulo eficaz, de modo que cuando se produce por algún motivo una alteración de la excitabilidad se producen alteraciones del ritmo sinusal normal en un sentido o en otro.

CONDUCTIBILIDAD: que consiste en la capacidad para conducir el estímulo a las estructuras vecinas. La velocidad de conducción varía en las distintas estructuras cardíacas (aurículas, ventrículos¿), de modo que la conducción puede ser más o menos lenta de lo esperado produciéndose así alteraciones del ritmo sinusal normal, (en concreto, tienen gran importancia los retrasos de la conducción en donde se incluyen un tipo de bradiarritmias, los bloqueos cardíacos) e incluso puede aparecer lo que se denomina conducción aberrante, mecanismo importante en la producción de arritmias, y ocurre por la presencia de vías anómalas de conducción que permiten configurar un circuito alternativo de conducción del impulso cardíaco.

Como hemos dicho, la alteración de alguna de estas propiedades es suficiente para interferir en el mecanismo normal de excitación del corazón y provocar la alteración del ritmo sinusal normal, de hecho, también éste es un criterio de clasificación, pero desde el punto de vista clínico, haremos la CLASIFICACIÓN de las arritmias según su forma de presentación:

ARRITMIAS HIPERACTIVAS.
– Supraventriculares (originadas por encima de los ventrículos):

Impulsos prematuros.
Taquicardias supraventriculares.
Fibrilación (contracción espontánea y desordenada de las fibras de un músculo) auricular.
Flutter auricular.

– Ventriculares (originadas en los ventrículos):

Impulsos prematuros.
Taquicardias ventriculares.
Flutter ventricular.
Fibrilación (contracción espontánea y desordenada de las fibras de un músculo) ventricular.

ARRITMIAS HIPOACTIVAS.

Impulso de escape.
Ritmo de escape.
Bradicardia sinusal.
Bloqueo sinoauricular.
Bloque auriculoventricular.
Paro cardíaco.

Diagnóstico

A pesar de que es el electrocardiograma el que en la mayor parte de los casos nos aporta el diagnóstico exacto de la arritmia, será la historia clínica y la exploración física lo que nos pondrá sobre la pista de que la arritmia puede existir y nos dará también una orientación sobre el enfoque terapéutico según la tolerancia, el tiempo de evolución y los factores desencadenantes.

HISTORIA CLÍNICA.
En muchas ocasiones nos encontramos como motivo de consulta la sensación de palpitaciones aunque no siempre se presentan en el enfermo en el momento de la consulta; su forma de presentación, evolución, duración, ritmicidad, tolerancia, relación con posibles causas precipitantes, asociación con otras enfermedades ya sean cardiológicas (cardiopatía isquémica, valvulopatías) o de causa no cardiológica (hipertiroidismo, alteraciones psicosomáticas) y la toma de determinados fármacos (antiarrítmicos, antidepresivos, diuréticos) son factores que nos ayudan a delimitar mejor la causa de la sintomatología. Aunque una de las manifestaciones más frecuentes de las arritmias son las palpitaciones, otros síntomas habituales son mareo, síncope y clínica de insuficiencia cardíaca o angina. En la historia es muy importante interrogar al paciente sobre posibles desencadenantes del cuadro (toma de fármacos, estrés).

EXPLORACIÓN FÍSICA.
Como en cualquier otra patología, en las arritmias además de una exploración general en la que valoremos la presencia de fiebre, palidez cutánea¿ es necesario seguir una sistemática dirigida fundamentalmente a la valoración del funcionamiento cardíaco, y engloba los siguientes aspectos:

– Pulso venoso, es una exploración dificultosa por lo que hablaremos poco de ella, pero diremos que la morfología del pulso venoso yugular permite valorar diferentes e importantes circunstancias relacionadas con las arritmias, sin embargo, en la práctica clínica se utiliza con poca frecuencia.
– Pulso arterial, permite valorar la ritmicidad y la frecuencia cardíaca, elementos que serán de gran ayuda para el diagnóstico; la comprobación de que no todos los latidos que se auscultan se transmiten a la periferia nos ayudará a llegar al diagnóstico de muchas arritmias, por ejemplo, fibrilación (contracción espontánea y desordenada de las fibras de un músculo) auricular.
– Auscultación, igual que el pulso arterial nos permite valorar la ritmicidad y frecuencia del pulso cardiaco además de evidenciar diferentes soplos característicos de algún tipo de arritmia. También es importante la auscultación pulmonar, pues permite valorar signos de insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, etc.
– Maniobras vagales, son complejas y no las explicaremos, sólo diremos que existen estrategias que ponen de manifiesto determinadas arritmias pues actúan enlenteciendo la conducción a través del nodo auriculoventricular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
El electrocardiograma es la pieza fundamental para el diagnóstico, en algunos casos difíciles de diagnosticar recurriremos a otras técnicas como el Holter o el estudio electrofisiológico, pero en general se utilizan sólo circunstancias concretas, poco frecuentes en la clínica habitual.

Hasta aquí hemos explicado los pasos necesarios para hacer el diagnóstico específico de la arritmia, es decir, para tipificarla, pero dos aspectos importantes quedan todavía por considerar, la VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN CLÍNICA, pues las arritmias pueden no tener repercusión alguna y manifestarse como un hallazgo casual o llegar a producir incluso muerte súbita, en este sentido se debe investigar si la arritmia produce angina, dificultad respiratoria, astenia (debilidad general), síncope o cualquier otra sintomatología. En segundo lugar, tendremos que considerar el DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO de la arritmia, para lo que es necesario tener en cuenta diferentes factores como la edad, enfermedad cardíaca de base, insuficiencia respiratoria, anemia, toma de fármacos, consumo de sustancias excitantes y antecedentes familiares de muerte súbita.

Tratamiento

Hablar del tratamiento general de las arritmias es algo extremadamente complejo dado que son múltiples los tipos de arritmias descritas y, además la necesidad de tratamiento varía en cada paciente, por lo que a grandes rasgos hablaremos de las tres principales medidas terapéuticas: tratamiento farmacológico, eléctrico y quirúrgico.

En primer lugar y antes de plantearnos cualquier TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de una arritmia hay que corregir los posibles factores agravantes de la situación (alteraciones metabólicas, insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia aguda), pues en algunos casos esto es suficiente para controlar las arritmias, además hay que considerar la posibilidad de que los fármacos que se utilizan puedan ser un factor de exacerbación en el desarrollo de la arritmia. Son muchos los fármacos antiarrítmicos disponibles en la actualidad, pero hay que saber que el tratamiento farmacológico de una arritmia está indicado en tres situaciones principales:

para finalizar una arritmia aguda. para prevenir la recidiva (repetición) de una arritmia. para prevenir una arritmia que ponga en peligro la vida, que se sospeche que es un riesgo del paciente pero que nunca la ha padecido.

En cuanto al TRATAMIENTO ELÉCTRICO de las arritmias, hablaremos de dos aspectos fundamentales. En primer lugar, la implantación de marcapasos, que pueden utilizarse para finalizar y, en determinados casos, para prevenir las arritmias recidivantes (que se repiten) y suele implantarse en pacientes cuyas arritmias son refractarias al tratamiento farmacológico y que se mantienen estables durante la arritmia. En segundo lugar, cardioversión y desfibrilación, que siguen siendo los métodos más fiables para terminar las arritmias, pero sus indicaciones dependen de la situación clínica y del estado general del paciente.

El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO se considera en pacientes seleccionados y sólo eficaz en determinados tipos de arritmias.

Enviado por Jorge Urbano