Bloqueo auriculoventricular

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Descripción

El bloqueo aurículoventricular no es más que un tipo de arritmia y, como ya sabemos, dentro del término arritmias se incluyen todas las alteraciones del ritmo cardíaco normal, que es el denominado ritmo sinusal. Se trata pues de una arritmia cardiaca, que se incluye dentro de las que denominamos arritmias hipoactivas o bradiarritmias, es decir, en éstas, existe alteración del ritmo cardíaco, con frecuencia cardíaca inferior a 60 latido por minuto.

Es importante saber que el bloqueo aurículo-ventricular no siempre tiene significado patológico, pues como luego veremos, las formas más leves aparecen con relativa frecuencia en sujetos sanos, por lo que padecerlo, no siempre implica mal pronóstico ni la necesidad de tratamiento.

En primer lugar, y antes de comenzar propiamente con el estudio del bloqueo aurículo-ventricular, tendremos que conocer cuál es el ritmo sinusal (es decir, el ritmo cardíaco normal) y sus características en condiciones de normalidad y, aunque es un mecanismo difícil de comprender, trataremos de simplificarlo al máximo, de modo que la idea fundamental es la siguiente:

El impulso cardíaco nace en la parte alta del corazón y desde ahí se distribuye por todo el órgano gracias al sistema de conducción. Pues bien, la activación normal del corazón comienza en la aurícula derecha, lo que conocemos como nodo sinusal, una vez que el impulso sale del nodo sinusal, atraviesa la aurícula derecha y llega al nodo aurículoventricular.

A partir de este punto el impulso llega al tabique interventricular gracias a un sistema de conducción denominado haz de His, que consta de dos porciones: derecha e izquierda, que se ramifican a nivel distal formando lo que se denomina el complejo His-Purkinje, responsable de distribuir el impulso por ambos ventrículos.

Este recorrido normal del estímulo cardíaco tiene su expresión exacta en el electrocardiograma, pues cada una de las ondas e intervalos o espacios se corresponden exactamente con cada una de las secuencias de la conducción del estímulo. Este hecho tiene gran importancia, no sólo porque permiten identificar un ritmo cardíaco normal, sino también por lo contrario, es decir, porque según en dónde se presente la alteración en la tira del electrocardiograma podemos ubicar el tramo alterado del sistema de conducción.

Causas

En nuestro caso, en el bloqueo aurículo-ventricular, como en cualquier arritmia, existe una alteración en la conducción normal del estímulo cardíaco, pero en este caso, la alteración del sistema de conducción se localiza principalmente en el nodo aurículo-ventricular (decimos principalmente para simplificar, pues en realidad la alteración puede residir en el sistema de His-Purkinje), responsable de la transmisión del impulso cardíaco normal desde el nodo sinusal en donde se genera a los ventrículos, es decir, responsable de la conducción aurículo-ventricular.

Según esto, en el electrocardiograma, método diagnóstico fundamental en cardiología y sobre todo en el estudio de las arritmias, la alteración estará localizada en el intervalo correspondiente a la conducción aurículoventricular, entre la onda de activación auricular y la de activación ventricular.

La disminución crónica de la conducción del nodo AV puede observarse en múltiples circunstancias, tanto en sujetos sanos como en diferentes situaciones patológicas; globalmente, las CAUSAS MÁS FRECUENTES de alteración de la conducción aurículoventricular y por tanto de bloqueo aurículo-ventricular son las siguientes:

• Deportistas muy entrenados.
• Efecto de algunos fármacos como digital, beta-bloqueantes y antagonistas del calcio.
• Bloqueos aurículo-ventriculares congénitos, es decir, innatos en el individuo y no adquiridos.
• Isquemia o situaciones de dificultad de aporte de oxígeno como infarto agudo de miocardio y espasmo coronario.
• Infecciones agudas, principalmente miocarditis vírica aguda, fiebre reumática aguda, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Lyme, etc.
• Procesos infiltrativos del músculo cardíaco como amiloidosis, sarcoidosis
• Neoplasias, sobre todo mesoteliomas del miocardio.
• Enfermedades degenerativas, entre las que destacamos dos de especial importancia, enfermedad de Lev y enfermedad de Lenegre, que probablemente son las causas más frecuentes de bloqueo aurículo-ventricular en el adulto.

Podemos hacer una CLASIFICACIÓN de los diferentes tipos de alteraciones de la conducción aurículoventricular:

• Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado, que mejor sería denominarlo conducción aurículo-ventricular prolongada, ya que se caracteriza por un retraso en la conducción del impulso en la unión aurículo-ventricular) que podemos cuantificar exactamente en el electrocardiograma), pero la otra característica fundamental es que todos los impulsos de la aurícula logran pasar al ventrículo.
• Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado o bloqueo aurículo-ventricular intermitente, es decir, se produce cuando algunos impulsos auriculares no son conducidos a los ventrículos. Dentro de éste, diferenciamos dos subtipos:
• Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz I o de Wenckebach, se caracteriza por una prolongación progresiva de la conducción aurículo-ventricular hasta que llega un impulso auricular que no se conduce y se vuele a iniciar el ciclo.
• Bloqueo aurúculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II, la conducción entre la aurícula y el ventrículo cuando existe permanece constante, pero se interrumpe de forma brusca e inesperada en algunos latidos, es decir, de forma aleatoria, unos estímulos se conducen y otros no. En general, presenta peor pronóstico que el tipo I de Mobitz.
• Bloqueo aurículo-ventricular de tercer grado o bloqueo aurículo-ventricular completo, se produce cuando el impulso auricular no se propaga a los ventrículos, con lo cual, existe una disociación completa entre la activación de la aurícula (cavidad cardíaca, situada sobre cada uno de los ventrículos, que recibe la sangre de las venas) y el ventrículo (cavidad inferior del corazón que, en número de dos, envía la sangre a las arterias), sin ninguna relación entre una y otro.

Síntomas

No podemos hablar en este trastorno de una sintomatología característica, ya que las manifestaciones clínicas del bloqueo aurículo-ventricular van a estar condicionadas fundamentalmente por la frecuencia cardíaca resultante y por la presencia o no de una patología de base.

Ya hemos dicho, que sobre todo en sujetos sanos, casi siempre el bloqueo pasa desapercibido y el paciente está asintomático, pero cuando aparece sintomatología, los hallazgos clínicos habituales se deben a bajo gasto cardíaco, fundamentalmente, fatiga, mareos y síncope.

Diagnóstico

El procedimiento diagnóstico en el bloqueo aurículo-ventricular es similar al que utilizamos en la práctica médica en cualquier otra patología, y consiste en la realización de una adecuada historia clínica y exploración física y, posteriormente, las pruebas complementarias necesarias, en este caso, fundamentalmente el electrocardiograma, pues como hemos dicho, en muchos casos estos pacientes están asintomáticos, por lo que el diagnóstico se realiza de forma casual con la realización de esta prueba.

En la HISTORIA CLÍNICA, no sólo interrogaremos al paciente sobre los síntomas característicos del bloqueo aunque existen, pues en este trastorno es fundamental interrogar sobre los hábitos de vida (si es o no deportista, sobre el consumo de fármacos, fundamentalmente digital, beta-bloqueantes y antagonistas del calcio) y la presencia de patología previa (infartos, tumores, procesos infecciosos agudos, enfermedades degenerativas¿), pues ya hemos visto que éstas son las causas más frecuentes de este tipo de bloqueo.

En la EXPLORACIÓN FÍSICA, además de una exploración general, interesa la auscultación cardiopulmonar, la valoración de los pulsos, etc. para el estudio de los signos propios del bloqueo, pero igual que antes, es necesario examinar con detalle cualquier signo físico que nos pueda orientar sobre la presencia de alguna de las causas del trastorno.

En cuanto a las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, lo fundamental es el electrocardiograma, pues el hallazgo electrocardiográfico es el que confirma o descarta la presencia de bloqueo aurículo-ventricular y el que permite su clasificación. Aunque la interpretación de éste es compleja, en el caso del bloqueo interesa la valoración de las ondas de activación de aurículas y ventrículos para ver si guardan o no relación entre sí (en condiciones normales, toda onda de activación auricular ha de ir seguida de una onda de activación ventricular) e interesa también cuantificar el tiempo o distancia entre ambas ondas, también definido en condiciones de normalidad, de modo que permite objetivar el retraso en la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos.

Tratamiento

La necesidad de tratamiento viene determinada por la presencia o ausencia de clínica atribuible directamente al bloqueo. En general, la actitud terapéutica en el bloqueo aurículo-ventricular es la siguiente:

• El bloqueo aurícul-ventricular de primer grado y de segundo grado tipo Mobitz I, rara vez precisan tratamiento y casi siempre únicamente requieren vigilancia con revisiones periódicas.
• El bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz II sintomático y de tercer grado, una vez excluidas causas secundarias, como fármacos (pues si se confirma que su uso es la causa del bloqueo, la primera medida terapéutica consistirá en la supresión del fármaco), suelen requerir tratamiento definitivo con marcapasos, aunque muchas veces, en espera a su implantación, se utilicen medidas farmacológicas (sobre todo atropina e isoproterenol).

Enviado por Grecia Alemán