Crup laríngeo

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Descripción

La patología respiratoria obstructiva de las vías respiratorias superiores de origen infeccioso en el niño tiene gran importancia por su frecuencia, su posible gravedad, por las controversias en su tratamiento y por las dificultades que se plantean en torno al concepto. En este sentido nos referimos a las entidades clínicas que se engloban dentro del término de crup laríngeo.

La confusión radica en que durante mucho tiempo se ha utilizado el término «crup» con distintos criterios; en países como Francia, se ha utilizado para describir la patología laríngea asociada a una bacteria, la difteria. En otras zonas, el término se ha empleado para describir un síndrome en el que existe obstrucción laríngea asociada a estridor (sonido agudo,desapacible y chirriante) inspiratorio, tos y voz roca.

En la actualidad se acepta que dentro del concepto de crup laríngeo se pueden distinguir cuatro entidades clínicas:

• Epiglotitis aguda.
• Traqueítis bacteriana.
• Laringitis subglótica.
• Laringitis espasmódica aguda, que es la más frecuente.

Aunque existen rasgos diferenciales entre ellas, desde el punto de vista clínico, muchas veces los límites son difíciles de establecer, por ejemplo, la traqueítis bacteriana muchas veces es complicación de una laringitis subglótica.

A partir de ahora, en el desarrollo del capítulo, nos referiremos a la entidad más frecuente, es decir, a la laringitis espasmódica aguda, aunque luego explicaremos las características de las otras entidades englobadas en el síndrome del crup laríngeo.

Causas

El «crup» es principalmente un proceso de etiología viral; los agentes más frecuentemente implicados son los virus de la parainfluenza de tipos 1 y 2 (en algún caso, podemos aislar otros agentes causales como adenovirus, virus respiratorio sincitial, virus del sarampión,…).

Los virus de la parainfluenza son virus de tipo RNA de la familia de los paramixovirus; se han identificado cuatro subtipos principales (1, 2, 3 y 4); los subtipos 1, 2 y 3 suelen aparecer en el contexto de brotes estacionales mientras que el tipo 4 suele ser endémico (que se repite frecuentemente en un país).

A la edad de 3 años, la mayor parte de los niños han estado en algún momento infectados por el virus de la parainfluenza, pero suelen ser infecciones asintomáticas, es decir, que cursan sin clínica, por lo que es frecuente que pasen desapercibidas.

La transmisión del virus se produce de persona a persona a través del contacto directo, la diseminación de las secreciones respiratorias y por objetos contaminados por estas secreciones contaminadas (frecuente por intercambio de juguetes entre niños). El tiempo de contagio suele estar entre 4 y 9 días, aunque puede durar hasta 3 semanas. El período de incubación (es decir, el tiempo que transcurre entre el contagio y la aparición de los síntomas clínicos) suele ser de 2 – 4 días.

Las principales manifestaciones clínicas de la infección por estos virus son laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y con menor frecuencia neumonía (suele aparecer en niños inmunodeprimidos); rara vez se manifiesta como parotiditis (inflamación de la papera), síndrome de Guillain ¿ Barré,… En algunos casos pueden producirse infecciones bacterianas secundarias como otitis media, traqueítis y neumonía.

En el crup espasmódico, aunque el cuadro se inicia por una infección viral, no parece que se produzca una agresión directa del virus sobre el epitelio traqueal a diferencia de lo que ocurre en la laringotraqueítis aguda, por lo que se ha sugerido la presencia de alergia, atopia (predisposición hereditaria a presentar una forma de alergia) o hiperreactividad de la vía aérea de base, especialmente en las situaciones de crup recurrente.

Síntomas

El episodio típico de «crup» suele aparecer en niños de entre 3 meses y 3 años, con un pico máximo de incidencia en torno a los 18 meses; se observa un predominio estacional con un incremento al comienzo del otoño que continúa en los meses de invierno.
Lo frecuente es que el niño comience con síntomas de infección de vías respiratorias superiores (normalmente en forma de resfriado común), de más de 5 días de duración; posteriormente, de forma aguda o lentamente aparecen los síntomas típicos de la enfermedad, es decir, estridor (sonido agudo, desapacible y chirriante) inspiratorio, tos y dificultad respiratoria progresiva.

En la laringitis espasmódica, el espacio subglótico es el lugar principal de obstrucción; esta inflamación se origina por el edema (hinchazón) debido a la inflamación por el virus. Esto es lo que condiciona la clínica característica de este trastorno.

Típicamente, el cuadro se manifiesta de forma brusca, generalmente sin fiebre y con tendencia a presentarse principalmente por la noche. Existe una tendencia familiar, así como a los ataques repetidos en la misma noche o en las noches siguientes.

En la exploración se evidencian los signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores y respiración trabajosa de variable intensidad con aleteo nasal y tiraje intercostal y supraesternal que al inicio del cuadro es intermitente haciéndose posteriormente continuo.

En muchos casos puede asociarse enfermedad de las vías respiratorias inferiores como bronquitis y neumonía, que se acompañan de tos productiva y sibilancias (pitos) a la auscultación pulmonar.

Aunque se trata de un cuadro leve en la mayor parte de los casos, la obstrucción de las vías respiratorias pude llegar a ser intensa y requerir ingreso hospitalario y la colocación de una vía respiratoria artificial; la agitación y el llanto agravan la clínica de la enfermedad, por lo que será muy importante en estos niños tratar de evitar maniobras de lucha y medidas agresivas para evitar esta situación (es fundamental que la madre permanezca cerca del niño y trate de tranquilizarle intentando evitar así la progresión del cuadro).

Diagnóstico

En este sentido, lo más importante será llegar a un correcto diagnóstico antes de que el estado del niño se deteriore.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico; se basa en la instauración de clínica sugestiva de síndrome obstructivo de la vía aérea superior, (tos y estridor -sonido agudo y chirriante- inspiratorio con respiración dificultosa).

En los casos graves de «crup», si no se ponen en marcha de inmediato las medidas terapéuticas oportunas, el niño mostrará rápidamente signos de agotamiento, aparecen los trastornos de la conciencia y crisis de apnea (interrupción de la respiración), a la que seguidamente se suma la parada cardiorrespiratoria.

Resulta de gran interés establecer la gravedad del cuadro, pues según ésta se hará el tratamiento en cada caso; para ello utilizaremos el denominado SCORE DE TAUSSIG que establece una puntuación según la gravedad de cada uno de los cinco parámetros clínicos que maneja: estridor (sonido agudo y chirriante), grado de retracción, entrada de aire, coloración cutáneo-mucosa y nivel de conciencia; según la puntuación obtenida permite diferenciar el crup en leve, leve-moderado, moderado y grave.

En la radiografía lateral de cuello aparece un espacio subglótico estrechado por edema (hinchazón) a ese nivel, es lo que se denomina «signo del campanario».

Si el niño es muy pequeño o si los síntomas continúan durante más de una semana, debe practicarse con precaución una laringoscopia, ya que hay una mayor probabilidad de que el proceso se asocie a otra lesión (estenosis, estrechamiento, o hemangioma, tumor benigno, subglótico).

El diagnóstico diferencial ha de hacerse con las otras entidades clínicas que se agrupan dentro de este síndrome y otras situaciones que pueden producir clínica similar por obstrucción de la vía aérea superior (fundamentalmente, la presencia de cuerpo extraño). En cualquier caso, lo fundamental, incluso sin diagnóstico definitivo, será manejo urgente y la instauración de tratamiento de soporte.

Prevención

En primer lugar, es necesario mantener al niño tan tranquilo como sea posible con el fin de reducir sus esfuerzos respiratorios (pues durante la inspiración, las paredes del espacio subglótico se aproximan empeorando la obstrucción y probablemente también el edema o hinchazón). El mejor sistema para calmar al niño con crup es sentarlo en el regazo materno.

Tratamiento

– En los casos de crup LEVE, la medida terapéutica más eficaz será la humidificación ambiental (ésta es la medida terapéutica más eficaz y ha de utilizarse en todos los casos); en domicilio se consigue simplemente abriendo los grifos de agua caliente. Posteriormente, en el hospital se aplica mediante aerosol de suero fisiológico en el cuarto de guardia y cuando el niño mejore, alta.

– En los casos de crup MODERADO o GRAVE, se aplicará vapor y se procederá al ingreso hospitalario ya que estos pacientes van a requerir una estrecha vigilancia, tanto en los casos de buena respuesta al tratamiento que ingresan en planta para observación, como en los casos con mala respuesta al tratamiento que será necesario el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

Estos pacientes suelen precisar la administración de adrenalina; la administración en aerosol de adrenalina racémica puede reducir temporalmente el edema (hinchazón) y producir una mejoría clínica marcada, pero el edema y la obstrucción vuelven a aparecer rápidamente, por lo que en los casos más graves puede ser necesario repetir el tratamiento con adrenalina en aerosol cada 20 minutos.

Si los síntomas ceden, puede ser indicativo de que el niño está mejorando o de que se está empezando a fatigar y se encuentra en insuficiencia respiratoria. Los corticoides sistémicos son beneficiosos en el tratamiento del crup, pero suelen reservarse para los pacientes graves; los corticoides inhalados también pueden ejercer efecto beneficioso.

En general, los pacientes suelen responder bien a este tratamiento y sólo en casos excepcionales será necesario recurrir a la colocación de una vía respiratoria artificial (traqueotomía, intubación y ventilación mecánica).

– Otras medidas terapéuticas que se pueden utilizar en el niño con crup espasmódico son:
Oxígeno: ha de aplicarse en pacientes con crup grave e hipoxemia. No se debe emplear de modo rutinario porque el efecto secante del oxígeno a nivel traqueal puede resultar contraproducente.
Broncodilatadores (teofilinas y agonistas beta-adrenérgicos): están indicados en los casos que asocian broncoespasmo (casos con implicación de vías respiratorias inferiores). Antibióticos: sólo indicados en los casos de sospecha de traqueítis bacteriana. Sospecharemos este cuadro en casos de empeoramiento repentino, con fiebre, dificultad respiratoria y leucocitosis (leucemia) en la analítica.

Consejos y recomendaciones

Conoceremos algunas de las características diferenciales de las otras entidades clínicas englobadas dentro de este síndrome, pero como ya hemos dicho, en muchos casos no resulta fácil hacer el diagnóstico diferencial en la sala de urgencias.

EPIGLOTITIS AGUDA.

Suele aparecer entre los 2 y 8 años de edad con un pico de incidencia máxima en niños de 3 a 4 años, y es más frecuente durante los meses de invierno. La clínica consiste en una infección generalizada y grave, de comienzo brusco con fiebre elevada, odinofagia, babeo, cianosis (coloración azul, negruzca o lívida de la piel, debido a anomalías cardiácas) y gran afectación del estado general. En más del 90% de los casos está producida por una bacteria, Haemophilus Influenzae. Para el diagnóstico, además del cuadro clínico, haremos estudio radiográfico (se puede apreciar edema, hinchazón, supraglótico y epiglotis engrosada en una radiografía lateral de cuello, lo que se denomina el «signo del pulgar») y estudio microbiológico, pues hasta el 50¿75% de los casos presentan hemocultivos (siembra en medios apropiados de una pequeña cantidad de sangre de un enfermo) positivos. Constituye una urgencia médica, por lo que requiere ingreso hospitalario urgente y tratamiento precoz; debe establecerse una vía aérea permeable de inmediato (intubación o traqueotomía) e iniciar tratamiento antibiótico por vía intravenosa (en general, cefalosporinas de 2ª generación como cefuroxima, o incluso de 3ª como cefotaxima o ceftriaxona).

TRAQUEÍTIS BACTERIANA.

Es una infección característica de los meses de invierno, generalmente de comienzo insidioso que suele cursar con fiebre elevada y estridor (sonido agudo y chirriante) intenso con secreciones purulentas. El gérmen implicado con mayor frecuencia es el staphilococcus aureus y con menor frecuencia el hemophilus influenzae. El diagnóstico es clínico, pues en esta entidad, la radiografía suele ser normal. En cuanto al tratamiento, puede ser necesaria la intubación endotraqueal para conseguir una vía aérea permeable y la aspiración de secreciones purulentas y, por supuesto, antibioterapia como en el caso anterior (cefalosporinas de 2ª ó 3ª generación). Es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida del paciente.

LARINGITIS SUBGLÓTICA.

Es más frecuente en niños de edad comprendida entre 3 meses y 3 años, con un pico de incidencia máxima entre 1 y 2 años. Las manifestaciones clínicas aparecen de forma insidiosa con fiebre, tos y voz ronca, pero son niños que suelen presentar buen estado general. Está producida por virus, virus de la parainfluenza y virus respiratorio sincitial (VRS, causante de bronquiolitis aguda). El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y también va a requerir en la mayor parte de los casos, manejo hospitalario y tratamiento urgente, pues puede precisar intubación en un 3-5% de los casos.

Enviado por Jorge Urbano