Esquizofrenia

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Descripción

El término esquizofrenia fue introducido por Bleuler en 1911 aunque había sido Kraepelin en 1886 quien había individualizado el trastorno y agrupó distintos cuadros con una vía final para todos ellos, un síndrome deficitario similar a la demencia que denominó DEMENCIA PRECOZ. Describió una vía final común para lo que hoy constituyen los subtipos de esquizofrenia, su evolución hacia un deterioro de la personalidad.

Más tarde, Bleuler habla de esquizofrenias para indicar que no todas evolucionan hacia el defecto, distinguiendo entre síntomas principales y accesorios dentro de la clínica de la enfermedad (estos últimos de perfil más psicótico o delirante-alucinatorio, según estuviesen o no presentes, así sería la evolución de la enfermedad).

En los años 50 Schneider hizo una aproximación a los criterios diagnósticos de la enfermedad, haciendo hincapié en los síntomas psicóticos, son los llamados síntomas de primer orden:

• Alucinaciones auditivas (en 3ª persona, comentarios sobre la actividad del sujeto).
• Alucinaciones de la base corporal.
• Fenómenos de influencia (robo, difusión del pensamiento).
• Percepción delirante que supone una alteración del significado de lo percibido.

Finalmente en los años 80, Crow y Andreasen diferenciaron dos síndromes presentes:
– Síndrome positivo para referirse a la clínica productiva de la enfermedad como delirios y alucinaciones.
– Síndrome negativo para señalar la clínica deficitaria como apatía, anhedonia (incapacidad para experimentar placer).

Estos mismos autores diferenciaron además una tipología dentro del trastorno:
– Esquizofrenia tipo I con predominio de síntomas positivos, en general de comienzo más agudo, buena evolución y buena respuesta al tratamiento farmacológico.
– Esquizofrenia tipo II con predominio de síntomas negativos, de comienzo más gradual, peor evolución y menor respuesta al tratamiento.

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Causas

La esquizofrenia es, probablemente, la enfermedad psiquiátrica más estudiada, y a pesar de ello sigue siendo desconocida.
Existen múltiples teorías, en general se piensa que el individuo presenta elementos genéticos, bioquímicos… que hacen que esté predispuesto a desarrollar la enfermedad (y en general cualquier trastorno psicótico) frente a situaciones vitales estresantes o tras el consumo de determinadas sustancias.
Todos estos hallazgos sobre el origen de la enfermedad podemos agruparlos en dos:

HIPÓTESIS BIOLÓGICAS
– Genéticas, aunque se sabe que no hay un gen que determine el trastorno, se cree que se hereda la predisposición de padecer la enfermedad a través de la transmisión de distintos genes.
– Bioquímicas, se especula la existencia de hiperactividad dopaminérgica ya que en este sentido actúa el tratamiento con neurolépticos (que ejerce una acción sedante sobre el sistema nerviosos).
– Neurodesarrollo, esta teoría sostiene que aunque está claro un factor congénito, éste estaría latente o inactivado hasta la adolescencia y la juventud, etapa en que determinadas funciones, que estarían ya dañadas desde el nacimiento, se ponen en marcha.
– Infecciosas.

HIPÓTESIS PSICOSOCIALES
– Psicodinámicas, actitud sobreprotectora de la madre y ausencia de labor separadora de la función paterna (forclusión).
– Comunicacionales
– Socioambientales, que culpabilizan a la propia sociedad que incita a los sujetos de comportamiento distinto o desajustado a la norma vigente.

Acontecimientos vitales, favorecen la aparición del inicio del trastorno y frecuentemente se manifiestan con la independencia del sujeto del medio familiar; aquí determinados elementos tensionantes propios de esta época (socialización, primeras experiencias sexuales…), serían capaces de desencadenar una crisis al carecer de los mecanismos adecuados para afrontar el estrés.

Síntomas

La clínica de la enfermedad no es fácil de explicar, tanto por la aparición de los síntomas como por las diferentes formas clínicas, podemos hablar de distintas alteraciones:

TRASTRORNOS DEL PENSAMIENTO

Quizás los más representativos de la enfermedad, pueden aparecer a distintos niveles. Trastornos del contenido del pensamiento, los delirios el ejemplo más claro y los más frecuentes, los de referencia, de persecución, de grandeza, religioso. Los trastornos más característicos y de mayor significación diagnóstica son la difusión del pensamiento, robo del pensamiento, insercción del pensamiento, ideas de control. Trastornos de la forma del pensamiento que aparecen en el lenguaje oral y escrito; son descarrilamiento, tangencialidad, perseveración.. Trastornos del curso del pensamiento, como disgregación, pobreza del pensamiento…

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

Lo más característico son las alucinaciones, siendo las más frecuentes las auditivas, que constituyen uno de los síntomas más frecuentes y característicos de la enfermedad.

Desde el punto de vista diagnóstico es importante la frecuencia y duración de este tipo de alucinaciones, de hecho, pueden llegar a ser tan intensas que provoquen que la actividad del paciente durante la mayor parte del día vaya encaminada a obedecerlas.

TRASTORNOS DE LA APARIENCIA Y CONDUCTA

A veces abandonan la higiene personal mostrando un aspecto desaliñado y sucio, otros utilizan vestimentas estrafalarias. El aspecto externo y la conducta varían, pueden ser absolutamente normales o bien pasivos, agresivos, hiperactivos…

TRASTORNOS DEL HUMOR Y AFECTIVIDAD

El afecto está casi siempre alterado en un sentido u otro, puede aparecer deprimido, ansioso, eufórico…Con frecuencia presentan respuesta emocional restringida, convirtiendo al paciente en indiferente y apático, siendo esta actitud la alteración del afecto más característica de la esquizofrenia, aunque a veces muestran lo que se denomina respuesta emocional inapropiada. Aparece también la hipersensibilidad emocional, son muy sensibles a conductas de rechazo o mínimamente agresivas que pasarían desapercibidas para los demás.

TRASTORNOS DE LA COGNICIÓN

Afectan a la orientación, memoria, atención y concentración, conciencia de enfermedad.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Son muy frecuentes, tanto pueden permanecer inactivos durante largo tiempo como pueden entrar en una cadena de actividades repetidas sin propósito. Puede aparecer flexibilidad cérea (de cera), estereotipias, manierismos (falta de naturalidad).

Formas clínicas de la esquizofrenia

Aunque es difícil, hoy día distinguimos las siguientes FORMAS CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA:

Esquizofrenia PARANOIDE, es la de presentación más tardía, sobre los 40 años y característicamente predomina la clínica delirante-alucinatoria muy productiva, siendo la temática más habitual la autorrefencial.
Esquizofrenia HEBEFRÉNICA o DESORGANIZADA, que es la forma de inicio más precoz, en la pubertad. Es de comienzo más agudo y conlleva un deterioro importante. Se caracteriza por la desorganización de la conducta y gran alteración de la afectividad, siendo muy escasa la estructuración delirante. El paciente lleva una vida errante , sin finalidad alguna y se preocupa de cuestiones filosóficas y científicas que contrastan con la simpleza de su conducta.
Esquizofrenia CATATÓNICA, con predominio de la sintomatología motora siendo frecuente la presencia de delirios y alucinaciones, predomina la desorganización de la conducta estando el paciente en un estado de inhibición cada vez más profundo (aunque a veces se intercala con episodios de hiperactividad), y casi siempre de comienzo agudo.
Esquizofrenia RESIDUAL, los síntomas están presentes continuamente y consisten en aislamiento social, aplanamiento afectivo, pensamiento ilógico¿sin que predominen los delirios y alucinaciones.
Esquizofrenia INDIFERENCIADA, que no cumple criterios para incluirla en ninguno de los subtipos anteriores.

Diagnóstico

No tenemos pruebas diagnósticas concluyentes para el diagnóstico definitivo, siendo nuestra principal arma la entrevista psiquiátrica, aún a pesar de lo difícil que pueda resultar en este tipo de pacientes, y sólo en casos concretos podremos ayudarnos de pruebas complementarias (TAC, EEG).

En cualquier caso, las alteraciones psicopatológicas predominantes de la enfermedad en general, pues para el diagnóstico, no sólo será suficiente la sospecha clínica de esquizofrenia sino que será importante hacer el diagnóstico diferencial con otras situaciones clínicas que puedan provocar una sintomatología similar. Es decir, con otros trastornos psicóticos inducidos por sustancias y secundarios a patología médica, que descartaremos fundamentalmente con la exploración física y una buena anamnesis (interrogatorio con vistas a conocer los precedentes patológicos del enfermo). Disponemos también de pruebas rutinarias de laboratorio que nos ayudan a descartar las posibles causas orgánicas (recuento sanguíneo, análisis de orina, enzimas hepáticos, pruebas de función tiroidea, serología frente a sífilis y VIH). Otras pruebas como TAC, RMN, EEG pueden ser útiles en casos seleccionados para descartar diagnósticos alternativos como por ejemplo la presencia de una masa o tumor.

Una vez hecho el diagnóstico sindrómico, haremos diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve, trastorno esquizoafectivo)

Prevención

Si hemos entendido la enfermedad en cuanto a su etiología o modo de producción, entenderemos que bien poco podremos hacer para prevenirla, pero lo que sí podemos es estar alerta en cuanto a los síntomas predominantes, sobre todo en los adolescentes que de forma gradual manifiesten actitudes o conductas variables, que puedan parecer un problema de desarrollo de la personalidad más que el establecimiento de un proceso esquizofrénico.

Hemos de alarmarnos pues ante la aparición de las siguientes actitudes:

• Predominio de carácter serio, silencioso y susceptible, es frecuente la apatía.
• Incremento del aislamiento y la inhibición, el sujeto se retrae sobre sí mismo, desaparece poco a poco el contacto con los demás y se muestra indiferente a los acontecimientos que ocurren a su alrededor.
• En algunos casos, surge atracción por actividades o temas peculiares y por los que no había demostrado interés con anterioridad.
  Puede aparecer oposicionismo hacia el medio familiar con conductas agresivas.
• Es frecuente el repentino fracaso escolar inexplicable, llama la atención que el chico suspenda todas las asignaturas y, en general, afirman que no saben por qué o dan explicaciones absurdas o inadecuadas.
• Fenómenos de extrañeza, sensación de que algo está ocurriendo en su interior y que no saben explicar. Síntomas de aspecto neurótico con múltiples quejas corporales, pánico a distintas enfermedades, rituales compulsivos y manifestaciones obsesivas graves.
• La conducta suicida puede ser también forma de inicio de la enfermedad o bien puede ser secundaria al delirio o bien fruto de una intensa depresión que a veces acompaña al inicio de la enfermedad.
• Cuando el cuadro es más marcado se perciben los elementos del SÍNDROME DISOCIATIVO, la discordancia de pensamientos, sufrimientos y conductas del sujeto, su vivencia de despersonalización y la sensación de pérdida de la identidad, de fragmentación.
• La conducta suele ser caótica, con frecuentes reacciones agresivas, agitación psicomotriz y retraimiento autista. La temática delirante carece de estructuración y sistematización. No es infrecuente que se acompañe de sentimientos de baja autoestima y gran culpabilidad.

Tratamiento

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hemos de diferenciar en cuanto al tratamiento de la fase aguda, en la que el tratamiento de elección serán los neurolépticos (sedantes) y, de primera elección los más incisivos (haloperidol y risperdona) que se asocian a alguno más sedante en el caso de manifestarse la enfermedad con agitación y ansiedad (sinogan y cisordinol) y el tratamiento intercrisis con el fin de prevenir las recaídas, y se aconseja mantener la medicación neuroléptica aunque a dosis inferiores (hasta un 25% de la dosis de ataque). En este momento, y sobre todo en casos en que exista sospecha de abandono terapéutico, puede valorarse la administración de un neuroléptico depot (es decir, de administración intramuscular cada 3-4 semanas). Se estima que le recaída sin neurolépticos alcanza un 80%, que se reduce a un 40% con la toma adecuada de la medicación y, si además combinamos tratamiento psicoeducativo, las cifras se reducen aproximadamente al 25%. Se ha planteado el uso de electroshock en pacientes esquizofrénicos que no responden a tratamiento con neurolépticos.

TRATAMIENTO PSICOEDUCATIVO

Se recomienda iniciarlo prácticamente desde que se realiza el diagnóstico de la enfermedad, y en él participan el paciente y su familia. Presenta dos objetivos principales: a) Refuerzo de factores protectores de las recaídas, conocer la enfermedad, reconocimiento de signos anunciadores de una nueva recaída, mejoría de la situación emocional familiar, refuerzo de la autonomía del paciente desde la conservación de lo más elemental (higiene y cuidado personal) hasta la capacidad para la utilización de recursos (medios de transporte, cines, cafeterías…). b) Disminución de factores de riesgo; abandono de la medicación, clima familiar tendente a la crítica, consumo de drogas y alcohol.

Otros tratamientos

Existen otros tipos de terapias, TRATAMIENTOS COADYUVANTES como terapias ocupacionales, terapias grupales, entrenamiento en habilidades de comunicación… cuya finalidad será fundamentalmente la mejoría de los síntomas defectuales o residuales (apatía, retraimiento social, falta de iniciativa…).

Consejos y recomendaciones

Se trata de una enfermedad muy variable en cuanto a su evolución, aunque se cree que se estabiliza después del quinto año sin que luego exista mayor deterioro. Sin embargo, hoy conocemos determinadas características que se asocian a una peor evolución de la esquizofrenia y, si están presentes suelen conllevar a mayor deterioro, por lo que será necesario conocerlas. Así pues, son FACTORES DE MAL PRONÓSTICO los siguientes:

1. Inicio precoz y de forma insidiosa.
2. Escasa adaptación social, laboral,… ya antes del diagnóstico.
3. Aislamiento, conducta autista.
4. Sujeto soltero separado o viudo.
5. Presencia de otros esquizofrénicos en la familia.
6. Presencia de síntomas negativos de la enfermedad.
7. Presencia de síntomas y signos neurológicos.
8. Antecedentes de violencia.
9. Ausencia de remisión durante tres años.
10. Múltiples recaídas.

Hay que señalar el alto riesgo de SUICIDIO de los esquizofrénicos, que es cinco veces superior al de la población general, hasta el 50% hacen tentativas a lo largo de su vida y entre el 10 y 15% lo consuman. Factores de riesgo suicida son: ser varón y joven, conciencia de enfermedad, estudios superiores y carecer de empleo, vivir solo y en condiciones sociales desfavorables, cambios en el curso de la enfermedad, intentos de suicidios previos, ingresos hospitalarios recientes de hecho (la mitad tienden a cometer el suicidio en los tres meses siguientes al alta).

Enviado por Grecia Alemán