Exploración del neonato

Compartir esta página

Exploración del neonato o recién nacido.

Introducción

El periodo neonatal comprende los primeros 28 días de vida; éste será el periodo más importante en términos de salud de toda la lactancia por ser en donde ocurre más del 50% de la mortalidad infantil, lo que justifica la necesidad de llevar a cabo una exploración detallada del recién nacido.

Para hablar de la valoración del recién nacido, en primer lugar hemos de establecer los objetivos que perseguimos con esta exploración, que son los siguientes:

• Detección precoz de problemas médicos que pueden ser tratados adecuadamente.
• Protección al recién nacido de procesos a los que son especialmente susceptibles, tales como hipotermia por frío o infecciones graves.
• Promoción de la salud, facilitando la adaptación a la vida extrauterina, estableciendo una nutrición adecuada y educando a la madre en el cuidado del niño.

Así pues, la exploración física del neonato resulta de gran interés; nos referiremos a la exploración física general de un niño sano, pero esta primera exploración puede también ser útil para determinar las causas de diversas manifestaciones de enfermedades neonatales.

Dado que la transición de la vida fetal a la vida neonatal requiere importantes ajustes cardiopulmonares, los problemas en este período pueden detectarse directamente en el paritorio y durante las primeras horas de vida.

También los problemas del parto y del periodo expulsivo debidos a asfixia, fármacos o traumatismos durante el parto, también pueden ser evidentes en la exploración.

La exploración del recién nacido tiene también gran importancia para detectar deformaciones y malformaciones congénitas; como ya sabemos, las deformaciones se deben a compresión de las distintas partes fetales por el útero, generalmente en ausencia de líquido amniótico. Las malformaciones, se deben a múltiples causas, como alteraciones cromosómicas, agentes teratógenos o síndromes reconocidos sin causa identificable, y pueden ser graves hasta en el 1-3% de todos los recién nacidos.

Lo primero que hemos de valorar será el ASPECTO del recién nacido; signos como cianosis (coloración azul, negruzca o lívida de la piel, debido a anomalías cardiácas), aleteo nasal, retracciones intercostales y gruñidos sugieren la presencia de enfermedad pulmonar; la tinción con meconio (sustancia verdosa que elimina el intestino del recién nacido), del cordón umbilical, la piel y las uñas, sugieren sufrimiento fetal y la posibilidad de neumonía por aspiración.

Otros parámetros que explicaremos más adelante como el grado de actividad espontánea, el tono muscular, la calidad del llanto y otros, son signos selectivos útiles para evaluar inicialmente el estado del sistema nervioso del neonato.

Posteriormente, la exploración debe continuar con una valoración de las CONSTANTES VITALES, en particular, la frecuencia cardíaca (normal entre 120 y 160 latidos por minuto), la frecuencia respiratoria (normal entre 30 y 60 latidos por minuto), la temperatura (que inicialmente suele medirse en el recto) y la presión arterial (a menudo se reserva para niños enfermos).

Además de esto, como luego veremos, deberá recogerse el peso, la talla y el perímetro cefálico y hacer la representación en curvas de crecimiento para determinar posteriormente si el crecimiento del niño es normal o está acelerado o retrasado para la edad. Por último, será fundamental especificar la EDAD DE GESTACIÓN, que se determina mediante la valoración de diversos signos físicos y características neurológicas del recién nacido, que varían según la edad y la madurez fetales. La valoración de la edad de gestación permite la detección de patrones de crecimiento fetal anormales, contribuyendo así a predecir las complicaciones neonatales de los niños grandes y pequeños para su edad gestacional.

Así pues, según lo que hemos visto, entendemos la importancia de una adecuada valoración del recién nacido, y para explicarla, diferenciamos fundamentalmente dos aspectos, la anamnesis (historial clínico) y la exploración física, de modo que, a partir de ahora, detallaremos cada uno de estos apartados deteniéndonos en aquellos datos que tengan mayor interés a la hora de realizar una buena evaluación del neonato.

Anamnesis

La anamnesis (historial clínico) proporciona datos fundamentales sobre los antecedentes familiares del niño, el desarrollo del embarazo, el parto y el período neonatal; al menos, ha de recoger la siguiente información:
Datos de filiación. Historia familiar, que ha de incluir datos de la madre como antecedentes obstétricos (de la gestación, parto y postparto), edad de la madre, estado de salud y antecedentes patológicos si los hay. También datos del padre, edad, estado de salud y antecedentes patológicos. Historia del embarazo y parto, evolución del embarazo, patología de la gestación si existe, fármacos administrados durante el embarazo y el parto, características del parto y presentación del feto. Estado del niño en el momento del nacimiento, para ello es fundamental disponer del informe neonatal de alta hospitalaria, donde debe constar el peso y la talla del recién nacido, si hubo sufrimiento fetal o si fueron necesarias maniobras de reanimación y el test de Apgar. Conducta del recién nacido, en este sentido, preguntaremos fundamentalmente acerca del llanto, el sueño y la frecuencia de las deposiciones.

Mediciones

PESO: el peso normal del recién nacido al nacimiento oscila entre 3.250 y 3.500 gramos para los varones y entre 3.000 y 3.250 gramos para las mujeres. Según esto consideraremos como bajo peso cifras menores de 2.500 gramos al nacimiento y, alto peso, si es superior a 4.000 gramos. Se sabe que después del nacimiento y durante la primera semana de vida, se produce una pérdida fisiológica del 10% del peso con el que nació, debida a la pérdida de agua y meconio (que no es más que el material verdoso compuesto por moco, bilis y restos epiteliales que elimina el intestino del recién nacido); luego, durante el primer mes de vida, el recién nacido deberá ganar aproximadamente unos 200 gramos semanales.
TALLA: la talla media del recién nacido está sobre los 50 cm, oscilando entre 46 y 52 cm.
PERÍMETRO CEFÁLICO: lo normal es que esté entre 34 y 35 cm, y debe ser solamente 1 ó 2 cm mayor que el perímetro torácico, de hecho, un aumento de sólo 3 cm sugiere patología. PERÍMETRO TORÁCICO: la media está entre 32 y 33 cm.

Inspección general

En primer lugar y como hemos visto, hemos de saber que es indispensable observar al niño antes de manipularlo; se valorará el aspecto general del niño, así como su actitud, el tono y la posición.

En condiciones normales, el recién nacido tiene cuello corto y simétrico, abdomen globuloso y extremidades cortas; el niño sano tiene los brazos generalmente separados, los antebrazos flexionados en posición media y las manos en actitud de pronosupinación, generalmente en forma de puño; las piernas están ligeramente flexionadas a nivel de las rodillas y algo separadas con semiflexión de las caderas.

Habrá que valorar también el tipo constitucional del recién nacido y descartar malformaciones llamativas como espina bífida (hendida en dos partes) o deformidades a cualquier nivel; es importante también al mismo tiempo adquirir una impresión sobre el llanto del neonato.

Exploración de la piel

La coloración normal del niño recién nacido es normal o sonrosada, y puede haber un eritema fisiológico en las primeras 48 horas (es una afección benigna de enrojecimiento difuso que se presenta a los 3 ó 4 días de vida y desaparece hacia el décimo), y desde el segundo al cuarto días puede en algunos casos aparecer un leve tinte ictérico o amarillento; también es relativamente frecuente la descamación de la piel en el recién nacido, sobre todo en bebés postmaduros. Estas situaciones pueden ser absolutamente normales y fisiológicas, pero, dentro de la exploración cutánea existen otros datos de interés que hemos de valorar; son los siguientes:
PALIDEZ del recién nacido puede deberse a anemia, mala perfusión periférica, hipotermia o sepsis.
ICTERICIA NEONATAL, es decir, la coloración amarillenta de piel y mucosas debida a la presencia de elementos biliares en la sangre, puede ser normal o fisiológica; en ambos casos se produce por un aumento de bilirrubina indirecta, responsable de esta coloración amarillenta o anaranjada; se aprecia más fácilmente apretando la piel con un dedo y observando la coloración del área blanqueada por la presión local. La ictericia fisiológica aparece a las 24 horas del nacimiento y desaparece alrededor del cuarto día, y en los niños alimentados con lactancia materna puede ser más intensa y prolongada sin que por ello sea patológica; la duración mayor de 12 días así como su aparición tras las primeras 72 horas de vida, harán sospechar patología y serán motivo de traslado hospitalario. Otro criterio de derivación será la presencia de cifras de bilirrubina mayores de 15 mg./dl. en niños alimentados con lactancia materna o mayores de 13 mg./dl. en niños con lactancia artificial.
VERNIX CASEOSO también es normal en el recién nacido; es un unto sebáceo, de aspecto blanquecino que recubre la piel del feto y que desaparece a las pocas horas de vida.
LANUGO es el vello que aparece en brazos y en el dorso del recién nacido a término; cuanto más lanugo aparezca en otras localizaciones más inmaduro será el neonato.
MILIUM consiste en pequeños quistes sebáceos, como granitos blanquecinos, que aparecen en la cara, sobre todo en las alas de la nariz, que suele desaparecer en 8-10 días.
La denominada MANCHA AZUL MONGÓLICA aparece con frecuencia sobre la región sacra y suele desaparecer al año de vida, pero no tiene ninguna traducción patológica a pesar de su denominación. También pueden aparecer nevus vasculares o manchas teleangiectásicas en la cara, sobre todo cejas y párpados que desaparecen con el tiempo.
EXANTEMA TOXOALÉRGICO se observa a menudo y consiste en la presencia de una erupción cutánea frecuentemente localizada en el tronco del recién nacido; se produce por un mecanismo alérgico por reabsorción de distintas sustancias al cortar el cordón umbilical del recién nacido, y desaparece espontáneamente en unos días.
CUTIS MARMORATA aparece en el recién nacido como consecuencia de los cambios de temperatura; consiste en veteado transitorio rojoazulado de la piel producido por el frío.

Exploración de la cabeza

Antes de nada, y como recomendación, hemos de saber que en esta valoración hemos de dejar la exploración de la boca y los oídos para el final ya que el llanto que suele desencadenar puede dificultar el resto de la exploración; en primer lugar, hay que valorar la simetría y el aspecto general de la cabeza.
CAPUT SUCEDANEUM es una tumefacción que aparece durante las primeras 24 horas de vida en la zona de presentación del parto; consiste en el acúmulo de líquidos que no afecta al hueso y tiene solamente unas horas de duración.
CEFALOHEMATOMA es un acúmulo de sangre que se localiza sobre todo en la región parietal; aparece tras el segundo día y puede durar incluso semanas.
A la palpación, la fontanela anterior es de forma romboidal, y sus medidas son de 1,5-2,5 cm.; la fontanela posterior es de morfología triangular y mide entre 0,5-1,5 de diámetro. Éstas se presentarán abombadas en caso de hipertensión intracraneal y por el contrario se mostrarán hundidas o deprimidas en caso de deshidratación.
En la boca, descartaremos deformidades como la fisura palatina; pueden hallarse en el paladar duro unos nódulos de aspecto nacarado denominados perlas de Ebstein, que se trata de un hallazgo normal.

Exploración aparato respiratorio

La frecuencia respiratoria normal en el recién nacido es de 30-60 respiraciones por minuto.
La auscultación pulmonar debe ser normal, aunque es relativamente frecuente escuchar ruidos de despegamiento alveolar.

Exploración aparato cardiovascular

La frecuencia cardiaca del recién nacido oscila en condiciones normales entre 120 y 160 latidos por minuto.

La tensión arterial no suele determinarse por norma en los recién nacidos, y se reserva sobre todo para niños afectados; las cifras normales están sobre 80/40 mm.Hg.

En la auscultación cardíaca pueden oírse soplos transitorios en los primeros días de vida que desaparecen espontáneamente.

Exploración del abdomen

El cordón umbilical al secarse toma un color amarillento y luego se vuelve marrón y quebradizo; suele caer al final de la primera semana o durante la segunda.

Es frecuente un leve eritema (enrojecimiento de la piel debido a la congestión de los capilares) de la piel de los bordes del muñón umbilical, que si es intenso o con edema (hinchazón) puede indicar onfalitis, es decir, inflamación del ombligo.

En algunos casos, el líquido amniótico del cordón puede invadir la pared abdominal y originar un ombligo amniótico o una hernia umbilical u onfalocele en casos extremos.

En condiciones normales, el hígado puede palparse a 1-2 cm./dl. reborde costal derecho, y el bazo aproximadamente a 1 cm. por debajo del reborde costal izquierdo. A la palpación profunda se puede apreciar el riñón, a la altura del ombligo, a mitad de trayecto entre la línea media y el costado.

En esta exploración deben descartarse hernias o masas abdominales. Puede haber un pequeño defecto de la musculatura de la pared anterior abdominal, a nivel periumbilical, que puede dar lugar a una hernia umbilical que acabará por corregirse cuando los músculos crezcan, normalmente al final de la lactancia; si el defecto es grande, y parte del contenido abdominal sale, se tratará de un onfalocele.
También habrá que explorar siempre la región anal para descartar imperforación o fístulas (conducto anormal, ulcerado y estrecho, que se abre en la piel o en las mucosas).

Exploración genital

En el caso de los niños, en los recién nacidos, el pene suele medir 3-4 cm. de largo y 1,3 cm. de ancho. El escroto aparece pigmentado y con pliegues. Puede existir fimosis fisiológica y adherencias balanoprepuciales (en el extremo del miembro viril) que se solucionan espontáneamente o con la repetición de sencillas maniobras desapareciendo en general antes de los cuatro años.

Los testículos han de palparse para descartar anomalías de situación (ectopia y criptorquidia), es decir, ausencia de uno o ambos testículos en el escroto (bolsa testicular o saco escrotal), por localización de éstos fuera del saco escrotal (ectopia). En la criptorquida el testículo queda retenido a lo largo de su trayecto normal, ya sea en la cavidad abdominal o bien, con mayor frecuencia, en el conducto inguinal. Con esta palpación aprovecharemos también para descartar posibles hernias inguinales que se descubren por el llanto del bebé.

Es relativamente frecuente la presencia de hidrocele en el escroto, que no es más que acúmulo de líquido a este nivel, que suele deberse a traumatismo del parto y se soluciona en uno o dos meses.

El hipospadias es una anomalía muy común, consiste en una apertura anormal de la uretra en la cara inferior del pene, y varía desde una pequeña hendidura en el extremo distal de la uretra hasta un importante defecto en la longitud del pene.

En las niñas, los labios mayores están normalmente desarrollados, mientras que los menores y el clítoris suelen estar aumentados de tamaño. Habrá que valorar adecuadamente la uretra y la vagina; en muchos casos es posible observar un flujo vaginal fisiológico blanquecino e incluso un ligero sangrado vaginal debido a los estrógenos maternos; puede durar una semana y no tiene significación patológica.

En ambos casos, tanto en niños como en niñas recién nacidos, es posible encontrar una leve ginecomastia, es decir, un volumen excesivo de las mamas, debido al paso de estrógenos de la madre al recién nacido.

Exploración aparato locomotor

Se deben palpar las clavículas para descartar fracturas, hecho relativamente frecuente por traumatismos durante el parto.

La columna vertebral también ha de palparse en toda su longitud buscando asimetrías o defectos cutáneos que puedan traducir anomalías del tubo neural como meningocele, mielomeningocele, etc.

La posible luxación congénita de cadera se explora mediante las maniobras de Ortolani y Barlow, pero se debe valorar también la presencia de pliegues o asimetrías sugerentes de luxación con el niño tumbado boca arriba y con los miembros inferiores en extensión.

Cuando existen factores de riesgo de luxación congénita de cadera (sexo femenino, parto de nalgas, antecedentes familiares) debemos ser especialmente cuidadosos, y en casos de anomalías en la exploración, solicitaremos una ecografía de ambas caderas al mes de vida.

Exploración neurológica

La finalidad del examen neurológico del recién nacido será determinar el nivel de desarrollo neuropsíquico e identificar trastornos que puedan dar lugar a deterioros neurológicos. Así pues, valoraremos diferentes aspectos.

NIVEL DE ALERTA: aunque el recién nacido pasa la mayor parte del tiempo durmiendo (hasta unas 20 horas al día) es normal que el despertar ocasione apertura de ojos y movimiento de extremidades.

TONO Y POSTURA MUSCULAR: la postura normal de un recién nacido a término es de flexión y aducción de ambas extremidades, es decir, con las extremidades aproximadas al cuerpo. En los prematuros se aprecia un leve déficit de tono muscular o hipotonía, que generalmente se acompaña de una depresión de los reflejos. Del mismo modo, cuando se da la situación contraria o hipertonía, determinados reflejos pueden estar exagerados y suele cursar con predominio de la hiperextensión de las extremidades.

MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS: cuando el niño está tumbado boca arriba, es decir, en decúbito supino, el recién nacido normal puede girar la cabeza, chuparse el pulgar y mover los brazos y las piernas con episodios de flexión y extensión alternativos; en decúbito prono, es decir, tumbado boca abajo, es capaz de girar la cabeza para dejar así libre la nariz. Deberá observarse si existen o no estos movimientos o si son exagerados.

EXPLORACIÓN DE REFLEJOS: la valoración de los reflejos tiene un gran valor en la exploración del recién nacido; algunos son reflejos primitivos y es importante determinar su momento de aparición y desaparición, ya que muchos de ellos se anulan con el tiempo.
Reflejo de succión: se determina durante la alimentación; el examinador lo evaluará introduciendo su dedo en la boca del recién nacido, notando la fuerza y el ritmo de succión así como la sincronización con la deglución al tragar. Aparece al nacimiento y desaparece cuando se logra el control voluntario de la alimentación, a los 6-9 meses. Este reflejo será anormal en casos de depresión neurológica, inmadurez o hipotonía (disminución del tono muscular).
Reflejo pupilar: consiste en la contracción de la pupila por la acción de la luz sobre la retina, y se explora tapando un ojo con la mano durante un instante y retirándola después para comprobar si al eliminar la oscuridad se produce la contracción de la pupila o miosis. Aparece en el nacimiento y permanece siempre.
Reflejo de parpadeo: se explora aplicando una luz repentinamente sobre los ojos provocando así el parpadeo. Aparece desde el nacimiento.
Reflejo de prensión: colocando el dedo del explorador en la palma del niño, éste cerrará la mano alrededor del dedo. Aparece al nacer y dura 2-3 meses.
Reflejo plantar (Babinski): al pasar un instrumento como una aguja por la parte lateral del pie del recién nacido se producirá la extensión del dedo gordo y la separación de los demás dedos del pie; no es patológico en el lactante, pero sí después, (de hecho, en los niños mayores que ya caminan, la maniobra provocará la flexión del dedo).
Reflejo de Moro: se explora manteniendo al niño en decúbito supino, sujetando los hombros y la espalda con la mano y brazo izquierdos del explorador, y la cabeza con la mano derecha a nivel de la región occipital, de modo que se deja caer la cabeza del niño hacia atrás cogiéndola de nuevo mientras se sigue sujetando el resto del cuerpo; los brazos del niño efectuarán una abducción rápida, es decir, se abrirán separándose del cuerpo, y se juntarán de nuevo mientras que las piernas se flexionan. Este reflejo aparece al nacimiento y se retira a los 2-3 meses.
Reflejo de marcha: se explora manteniendo al niño en posición vertical, sujetándolo por el tronco e inclinándolo ligeramente hacia delante, de modo que cuando el pie toca la superficie comienza a simular la marcha. Aparece aproximadamente a los cuatro días del nacimiento y desaparece alrededor de los dos meses.

Enviado por Dennis Romero.