Hipertensión arterial en el embarazo

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Los desórdenes hipertensivos en el embarazo se pueden dividir en tres categorías: crónica, gestacional y preeclampsia.

Hipertensión arterial (HTA) crónica

Se la detecta antes de la semana 20 de gestación, es de grado leve o severo. Tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia y abruptio placentae. El tratamiento antihipertensivo en gestantes con HTA severa, TA diastólica (TAD) mayor de 110mmHg, reduce la incidencia de AVC y eventos cardiovasculares por lo que existe acuerdo en tratar estas pacientes.

En los estudios realizados en HTA leve (TAD menor de 110mmHg) no existe evidencia de beneficios del tratamiento, en uno hubo mayor pérdida fetal en el 2do trimestre en mujeres no tratadas, hallazgo que no fue confirmado por otros estudios. No disminuye la frecuencia de preeclampsia sobreimpuesta, parto prematuro, abruptio placentae y muerte perinatal.

El antihipertensivo más utilizado es la metildopa, no tiene efectos hemodinámicos sobre la circulación uteroplacentaria o fetal, no afectando al feto, neonato o infante. Por el contrario, el atenolol tiene efectos hemodinámicos y sobre el crecimiento fetal. Otros antagonistas beta-adrenérgicos tienen efectos contradictorios y se requieren más estudios.

Los diuréticos (hidralacina) no tienen efectos adversos sobre la madre o el neonato, pero no se ha evaluado en el crecimiento fetal. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) estan contraindicados en el embarazo por encontrarse asociada a retardo del crecimiento fetal, oligohidramnios, malformaciones congénitas, fallo renal neonatal, y muerte neonatal.

No se conocen los efectos de los bloqueantes de los canales de calcio en estas pacientes. Las mujeres con HTA crónica deben reemplazarse la medicación a metildopa o labetalol. El tratamiento diurético es controvertido, está indicado en HTA sodio-dependiente o con disfunción diastólica ventricular izquierda, y se debe discontinuar cuando se desarrolla preeclampsia o existe evidencia de retardo del crecimiento fetal.

Se deben tratar mujeres gestantes con HTA crónica severa, con potencial daño de órganos diana o con enfermedad cardiovascular preexistente. El medicamento de elección es la metildopa, si esta produce daño hepático, no es efectiva o no es tolerada se debe administrar labetalol o nifedipina.

Hipertensión gestacional

Se desarrolla después de la semana 20 en mujeres previamente normotensas. No presenta signos de preeclampsia, y generalmente tiene buena evolución sin tratamiento.

Preeclampsia: Se define como HTA, edema y proteinuria o hiperuricemia después de la semana 20 de gestación en mujeres previamente normotensas, las principales complicaciones son convulsiones, hemorragia cerebral, abruptio placentae con coagulación intravascular diseminada (CID), edema pulmonar, fallo renal, hemorragia hepática y muerte. El riesgo fetal incluye retardo severo del crecimiento, hipoxemia, acidosis, prematuridad, y muerte.

En pacientes con preeclampsia leve se debe vigilar estrechamente. Si se encuentra a término con un cervix favorable (Score de Bishop mayor de 6), se deberia inducir el parto para evitar complicaciones materno-fetales. En estadios más tempranos se debe indicar reposo en cama, terapia antihipertensiva y profilaxis anticonvulsiva.

Preeclampsia severa

Se debe finalizar rápidamente la gestación sin tener en cuenta la edad gestacional. Algunos autores recomiendan cuando la edad gestacional es menor a 34 semanas realizar tratamiento conservador con monitorizacion estricta con el objetivo de mejorar la sobrevida neonatal.

Solo considerar esta alternativa en centros de atención perinatales terciarios. El objetivo primario del tratamiento es prevenir las complicaciones cerebrales (encefalopatía y hemorragias). Iniciar el tratamiento cuando la TAD supere los 110mmHg, y mantener una TAD debajo de 105mmHg (pero no menos de 90mmHg) o una tensión arterial media (TAM) por debajo de 126mmHg (pero no menos de 105mmHg).

El farmaco de elección es hidralacina IV 5mg en bolus, repetida cada 20 minutos si es necesario, hasta una dosis acumulada de 20mg, o nifedipina 10mg VO. Con respecto a la terapia anticonvulsivante se recomienda el sulfato de magnesio en forma profiláctica, durante y en el post-parto, esta droga ha demostrado ser superior a la fenitoína y al diacepam para prevenir las convulsiones.

Prevención de la preeclampsia: Se han ensayado la restricción de sodio, diuréticos, bajas dosis de aspirina (60-150mg/día), suplemento de calcio en la dieta, pero ninguno tiene una evidencia suficiente como para hacer recomiendaciones

22 11 00 Fonendo